王立军 李俊杰 荆浩 张印 荆晓东 王菲
山东省桓台县人民医院介入血管外科 山东省 淄博市 256400
摘要：目的：研究分析急性肺动脉栓塞患者采用经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治的临床效果。方法：研究开展年限时间范围限定为2017年3月-2020年10月，择取研究样本为70例于我院就诊治疗的急性肺动脉栓塞患者，全部患者均行经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治，分析具体救治效果。结果：70例患者术后造影显示41例患者栓塞的肺动脉大部分开通，29例患者部分开通，2例患者治疗无效死亡。术后48h-120h动脉血氧分压及肺动脉平均压均优于术前（P＜0.05）。结论：急性肺动脉栓塞患者采用经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治临床效果显著，可在有介入条件的各级医疗机构中推广应用。
关键词：肺栓塞；锁骨下静脉；导管碎栓溶栓
肺动脉栓塞主要指血液中含有的固态物质导致肺动脉完全阻塞或部分阻塞，其主要致病因素与血栓形成相关[1]。急性肺动脉栓塞患者临床表现为呼吸困难、胸痛、呼吸及心跳骤停、晕厥等，部分患者发病后数小时内死亡。临床治疗急性肺动脉栓塞的常规方案包括药物溶栓、外科手术等，其主要缺陷为治疗禁忌症较多，且并发症多发，整体救治效果不佳[2]。介入治疗是现阶段临床治疗急性肺动脉栓塞的全新方案，本研究总结评估我院患者相关基线临床资料，研究并评估经锁骨下静脉入路导管碎栓、溶栓救治的相关问题。
1、资料与方法
1.1一般资料
研究开展年限时间范围限定为2017年3月-2020年10月，择取研究样本为70例于我院就诊治疗的急性肺动脉栓塞患者，主要临床表现为胸痛及呼吸困难等症状，经增强CT及肺动脉造影检查均确诊为急性肺动脉栓塞。汇总分析70例患者基线临床资料，男女性别比值42:28，年龄区间范围35-74岁，平均数（54.51±2.72）岁，全部患者均存在下肢深静脉血栓，肺动脉栓塞部位为左肺动脉22例，右肺动脉18例，双肺动脉及主干30例，发病至介入治疗时间为（1.15±0.27）d。
1.2方法
选择患者经健侧股静脉穿刺入路，规范化置入血管鞘（6F），优先完成下腔静脉滤器植入操作。再经锁骨下静脉穿刺入路（常规为右锁骨下静脉穿刺）置入导丝，医师控制导丝沿导丝置入猪尾巴导管（4-5F）准确进入患者上腔静脉与右心房入口交界区域。主肺动脉、左肺动脉、右肺动脉分别选插，并行肺动脉造影检查，确定栓塞准确部位及严重程度、范围，测定患者肺动脉压指标。于大块血栓近端区域用猪尾导管反复多次推拉及旋转，使肺动脉血栓碎裂及下移。也可用柔顺性较好的球囊直接扩张阻塞肺动脉的血栓，或于阻塞的肺动脉置入导引导管（F8），利用60ml空注射器及压力泵对血栓实施反复多次抽吸操作，目的是降低肺动脉阻塞截面积，快速恢复肺动脉远端血流，改善肺循环血氧交换。随后于患侧肺动脉近端置入猪尾导管，10min内推注50-100ml生理盐水，与20-50万U尿激酶实施局部溶栓操作并保留溶栓导管回病房继续间断性溶栓治疗，多采用30ml生理盐水加20万U尿激酶混合液Q6h-Q8h经导管泵入2-5天。并进行规范的抗凝治疗，如新型口服抗凝药或华法林、低分子等。其间检测患者凝血指标及生命体征。根据患者症状改善情况及D-二聚降低情况择期拔出溶栓导管，拔管时行肺动脉造影以明确血栓溶解情况，也可行肺部增强CT检查或核素肺灌注成像评估溶栓效果。术后患者均需进行足疗程规范的抗凝治疗并定时监测患者凝血功能等多项生理指标，评估出血风险。
1.3评价标准
统计70例患者治疗效果，对比术前及术后48h-120h动脉血氧分压及肺动脉平均压指标。
1.4统计学方法
采用SPSS23.0软件计算各类数据，本次研究中计量资料为（±s），检验方法为t，计数资料为（%），检验方法为χ2，如P＜0.05，则组间有差异。
2、结果
70例患者术后即刻造影显示41例患者栓塞肺动脉大部分开通，29例患者部分开通，2例患者治疗无效死亡。术后动脉血氧分压及肺动脉平均压均优于术前（P＜0.05）。
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3、讨论
急性肺动脉栓塞死亡率较高，诱发患者死亡的主要因素与急性肺动脉高压所致循环系统衰竭相关，患者栓塞面积大小与肺动脉压指标具有相关性。临床治疗急性肺动脉栓塞需及早开通阻塞状态的中央肺动脉，恢复血流灌注，并降低肺动脉压[3]。
导管碎栓溶栓救治主要通过血管腔内综合性操作改善肺灌流，降低肺动脉压指标，缓解胸痛及呼吸困难等临床症状，并可预防心力衰竭。本次研究中采用锁骨下静脉穿刺入路，可短时间内抵达肺动脉栓塞区域，提高碎栓的可操作性。与常规股静脉入路方案相比，锁骨下静脉穿刺入路操作安全便捷，对滤器稳定性无不良影响，溶栓期间患者可下床活动，有利于静脉血栓溶解、降低血栓复发率，提高血栓溶解效果，同时减少溶栓药物用量，较好的预防出血等不良事件发生率[4]。同时，利用猪尾导管进行旋转及推拉等操作，配合压力泵抽吸、局部药物溶栓可及时开通栓塞血管，显著降低肺循环负荷，增加血流量，改善多项血流动力学指标，进而有效预防心力衰竭。
临床行经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治操作需准确把握其适应症，如患者肺动脉压低于50mmHg、存在开胸手术禁忌、存在全身溶栓治疗禁忌、急性大块肺动脉栓塞等可采用该方案治疗。大部分患者介入治疗期间仅需恢复主要栓塞血管血流，配合局部药物溶栓及抗凝治疗即可达到理想的治疗效果[5]。
总结分析本研究相关数据，70例患者经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治后68例患者治愈，2例患者死亡，术后48h-120h动脉血氧分压及肺动脉平均压指标均优于术前，可认为该治疗方案临床疗效显著。
由此可知，急性肺动脉栓塞患者采用经锁骨下静脉入路导管碎栓溶栓救治可操作性强、临床效果显著，可改善动脉血氧分压及肺动脉平均压指标，可在具有介入治疗条件的各级医疗机构中推广应用。
参考文献：
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