莫峻雯1 李俐蓉1 蒋玉芳2熊建军3
1桂林市第二人民医院秀峰社区卫生服务中心 541001
1桂林市第二人医院 广西桂林 541001
2桂林市兴安县中医医院 广西桂林 5413000
3桂林市兴安县大榕江卫生院 广西桂林 541003
桂林市科技局经费课题 合同号是Z2014282
[摘要]目的：探讨区域联合管理农村2型糖尿病患者效果。方法：建立
组织框架，做好分工明确，三级医院内分泌科医生负责指导二级医院内分泌医生制定治疗方案、糖尿病慢性并发症的评估；三级医院糖尿病教育护士负责对二级医院内分泌科专职教育护士、镇卫生院公卫人员进行糖尿病知识培训；村医生督促患者认真执行治疗方案，完成生化指标的监测，二级医院慢病管理科与镇卫生院公卫科半年督查乡医务人员工作情况。 结果：1年后患者的自我管理行为、糖尿病相关问题与对照组及自身较管理前有明显改善（p＜0.05），生化指标与对照组比较无统计学意义（p＞0.005）。结论：区域联合管理农村2型糖尿患者，农村2型糖尿病患者自我管理行为、糖尿病相关问题得到改善。
[关键词] 区域联合 农村2型糖尿病 管理效果
糖尿病一种慢性终身性疾病，调查数据表明，目前我国2型发生糖尿病的成人患者约为11.6%，其中农村约有4310万 [1] 。目前县级以下的基层医生糖尿病自我管理的技能知识欠缺；现有的管理模式是各自为阵，没有有机的联合；农村的2型糖尿病病人的文化水平普遍不高，对自我管理的重视度不够，加强各级医疗机构之间密切配合，强化规范管理，才能改善农村2型糖尿病的治疗依从性，减轻或延缓糖尿病慢性并发症的发。我们建立紧密型区域城乡联合对农村2型糖尿病病人进行管理，现报道如下：
1、对象与方法
1、1对象：选择桂林市兴安县2个乡、1个镇，符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）葡萄糖负荷2h或随机血糖≥111mmol/L，⑴无严重精神疾患和认知功能障碍；⑵本地常驻人口， 近二年无搬迁计划;⑶自愿参加本研究; 排除: ( 1) 合并有严重的心、 脑、 肾病变; ( 2) 有精神异常者;⑶存在不稳定的病情， 如不稳定的心绞痛者80例患者。
1、2方法：
1、2、1建立组织框架，分工明确
三、二级医院内分泌科内分泌医生、护士，二级医院、一级医院慢病管理科、镇卫生院公卫医生、乡村医生联合组成的管理团队对其进行管理。三级医院内分泌科医生负责指导二级医院内分泌医生制定治疗方案、糖尿病慢性并发症的评估；三级医院糖尿病教育护士负责对二级医院内分泌科专职教育护士、镇卫生院公卫人员进行糖尿病知识培训；村医生督促患者认真执行治疗方案，完成生化指标的监测，二级医院慢病管理科与镇卫生院公卫科半年督查乡医务人员工作情况。
1、2、2 组建糖尿病同伴支持小组、知识培训
三级医院内分泌科对二级、乡镇卫生院医护人员进行糖尿病知识和同伴支持等相关知识的培训，协助二级医院与镇卫生院，以自然村为单位组建小组，指导村医推荐初中文化、乐于助人有热情、在村里有一定的威信、血糖控制良好、无糖尿病严重并发症，愿奉献、本人愿意的患者担任组长人，每组约6～8人，并建立健康档案。采用多媒体、角色扮演形式对组长进行沟通的技巧、组长的职责及糖尿病自我管理等知识进行培训。每周一次，每次培训时间为45～60min，时间一个月，组长培训结束后，对其进行考核，颁发聘书。二级医院内分泌科医务人员承担农村2型糖尿病患者的培训，由组长组织本组的组员，卫生院参加糖尿病知识的学习，每周一次，时间一个月。
1.2.3 制定小组活动计划
每月组织一次每小组活动，二级医院内分泌科或镇卫生院医务人员分别和乡医务人员参加，活动中引导糖尿病患者把糖尿病自我管理知识与本人的成功经验结合成“活教材”，给同组的成员进行分享，让同组的成员学习成功的糖尿病自我管理知识，组长随时与组员保持联系，发现问题及时帮助解决，与村医务人员联系，村医务人员不能解决的问题，及时与一级医院医生或二级内分泌科联系，每季度组织一次村医、小组组长例会，汇报本季度工作中和碰到的困难及需协助解决的问题。
.png)
1.3 观察指标 观察两组患者第6个月、第12个月糖化血红蛋白、总胆固醇、血压情况、用糖尿病相关问题量表-5、糖尿病自我管理行为量表6观察其变化，比较两组患者一年内住院次数及住院费用情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析处理，成组设计等级资料采用秩和检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用х2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者糖尿病自我管理行为、糖尿病相关问题的变化见表1。
表1 管理前后及两组行为、问题量表的变化 （n50）
.png)
2.2 两组患者遵医行为比较，见表2。
表2 同伴组与对照组糖化血红蛋白、胆固醇值比较（n50）
.png)
2.3 同伴组与对照组血压情况值比较见表,3
表3 同伴组与对照组血压情况值比较（n50）
.png)
2.4 两组患者经济学指标比较见表,4
.png)
3 讨论
目前乡镇医务人员糖尿病专业知识水平薄弱，独立承担起对农村2型糖尿病患者的管理存在一定的困难，现有的农村2型糖尿病管理模式没有使乡镇卫生院与医院之间形成有效的链接，是一种分割式的管理。不能做到对患者对进行长期有效、全程、系统、规范的提供有效的综合服务，导致农村2型糖尿病患者自我管理行为差，糖尿病相关问题较多。组建区域性城乡联合管理农村2型糖尿病患者模式，解决了目前农村2型糖尿病患者分割式的管理模式，解决了镇卫生院医护人员糖尿病相关知识薄弱，不能很好帮助农村2型糖尿病患者掌握糖尿病自我管理技能的问题。本研究结果显示区域性城乡联合管理农村2型糖尿病患者，组建糖尿病同伴支持小组，可使农村2型糖尿病患者的糖尿病自我管理行为得到提高、糖尿病相关问题得到减少，及时到县级医院正规就诊的人次增多，但糖化血红蛋白、胆固醇、血压改善情况不明显，这可能与观察的时间较短，乡村医生指导不够到位有关。要正真落实好城乡社区联合对农村2型糖尿病患者管理，需要政府及社会力量的支持与投入，充分调动好乡村医师的积极性，才能做好县乡联合同伴支持模式管理。
参考文献
[1] 蓝 艳,刘灵芝,曾 娜,等.护理干预对初诊2型糖尿病患者强化胰岛素治疗中低血糖的影响[J].齐鲁护理杂志,2013,19(13):13-14.
[2]杨青,刘雪琴.中文版糖尿病痛苦量表信效度评价〔J〕．护理学报，2010,17（9A）:8-10.
［3］Sigurdardottir AK,BenedissonbR.Reliability and validity of theicelandic version of the problem area in diabetes(PAID)scale〔J〕.International Journal of Nursing Studies,2008,45:526-533.