叶卫军 李连洲
云梦县人民医院眼科，湖北 孝感 432500
通信作者：李连洲，Email：lilianzhou1973@163.com，电话：15072625785
【摘要】 目的 探讨改良小梁切除术治疗晚期青光眼的临床效果。方法 对我院2020年3月收治的3例晚期青光眼患者行改良小梁切除术，观察术后眼压控制情况、滤过泡形态、视力及并发症。结果 3例患者眼压较术前明显下降，都形成功能性滤过泡，视力提高，无并发症发生。结论 改良小梁切除术治疗晚期青光眼效果良好。
【关键词】青光眼；小梁切除术，改良
The treatment of late glaucoma with modified trabeculectomy
Ye Weijun,Li lianzhou
Department of Ophthalmology,Yunmeng County People’s Hospital,Yunmeng Hubei 432500,China
Corresponding author:Li Lianzhou,Email:lilianzhou1973@163.com,Tel:15072625785
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of the treatment of late glaucoma with modified trabeculectomy.Methods 3 cases with late glaucoma were operated with modified trabeculectomy in Mar. 2020 in my hospital.The postoperative condition of intraocular pressure(IOP),bleb formation,vision,and complications were observed.Results The intraocular pressure decreased significantly compared with that before operation,functional filtering blebs formed,vision improved,no complications appeared in 3 patients.Conclusion Modified trabeculectomy is effective for the treatment of late glaucoma.
[Key words] Glaucoma;Trabeculectomy, modified
青光眼是一种慢性、进行性、不可逆转的眼科疾病，可导致严重的视力障碍[1]。随着现代社会的不断发展，青光眼的发生率在不断升高，据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2100万，致盲人数可达到567万[2,3]。青光眼的治疗主要包括药物治疗，激光治疗及手术治疗。对闭角型青光眼联合降眼压药物治疗效果不佳，经评估房角分离术不能有效降低眼压的患者，建议采取复合式小梁切除术[4,5]。我院2020年3月对3例晚期慢性闭角型青光眼患者行改良小梁切除术取得较好疗效。现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
3例患者均为男性，2例右眼，1例左眼，年龄46-57岁，平均52岁。起病时间2～6月，主要症状为一过性眼胀，视物模糊，2例患者感觉明显视野缩小，无头痛及呕吐，无明显鼻根部酸痛，初始眼压40～47mmHg。经局部使用降眼压药物（2%盐酸卡替洛尔滴眼液+0.5%毛果芸香碱滴眼液或+1%布林佐胺滴眼液）治疗1周～1月，眼压不能降至正常。遂收入院拟行手术治疗。入院检查：视力0.4～0.6，角膜轻微水肿，前房浅，房角粘连>180°，瞳孔对光反射迟钝，虹膜无节段性萎缩，晶体轻微浑浊，眼底见视乳头边界清，C/D0.9～1.0，后极部网膜无异常，眼压30.2～38.7mmHg。视野检查提示管状视野。入院诊断：慢性闭角型青光眼 ，晚期。
1.2方法
1.2.1术前病人准备：作血常规、生化全套、凝血全套、心电图检查，继续使用降眼压药物，给予0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，6次/d；术前冲洗结膜囊及泪道。
1.2.2手术方法：常规消毒术野，铺巾。2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合行球周麻醉，眼球按压，开睑器开睑，冲洗结膜囊，上直肌牵引缝线，作上穹隆部为基底的结膜瓣，以上方角膜缘为基底作4mm×4mm巩膜瓣，巩膜床上切除约为3mm×3mm薄层巩膜，透明角膜穿刺进一步降眼压，切除2mm×1mm深层巩膜及相应小梁组织，切除范围稍大之周边虹膜，缝合巩膜瓣2针，作1～2根调节缝线，自角膜穿刺口注入平衡液加深前房，检查外滤过情况，水密缝合结膜瓣，包术眼。
1.2.3术后处理：静脉使用“地塞米松磷酸钠注射液5mg”3d；术后第1d给予“妥布霉素地塞米松（典必殊）滴眼液”滴眼，6次/d，每5d减量；监测眼压，如眼压>16mmHg，行眼球按压及拆除调节缝线。
1.2.4随访：术后随访6个月，记录患者术后视力，眼压，滤过泡，前房深度及并发症情况。
2 结果
3例患者术后均未出现前房出血、浅前房、结膜切口渗漏、暴发性脉络膜出血、恶性青光眼等并发症；术后前房加深，Ⅱ型滤过泡，术后6月时视力提高1～2排，眼压14～16mmHg.
3 讨论
根据国内外流行病调查的资料，显示约50%的青光眼未被发现[6,7]，约90%的慢性闭角型青光眼未被发现[8-11] 。慢性闭角型青光眼无眼红，无明显头痛，仅有视物模糊，轻微眼胀，虹视等症状，易被误认为眼疲劳而被忽视，就诊时多有严重的视神经损害。
青光眼视神经损伤因素较多，包括微循环障碍、跨筛板压力梯度变化、神经营养因子剥夺、轴浆断流、免疫失衡等作用于视网膜神经，促进轴突损伤及RGC凋亡，而病理性眼压升高是产生视神经损伤的主要原因。我们主要的治疗都是围绕降低眼压而展开，将眼压控制在靶眼压以下是我们的目标。当然，眼压控制后改善微循环、营养神经等治疗对提高视力是有益的。
对闭角型青光眼合并白内障可选用白内障手术联合房角分离，如晶体浑浊不明显可考虑激光与药物治疗。对晚期青光眼患者，如药物治疗无效，则需行复合式小梁切除术。
当然，晚期青光眼手术的风险也极大。首先是麻醉风险。我们常用的球后麻醉可导致视力丧失，对这类患者一般需要作球周麻醉或全麻。本组病历3例患者均行球周麻醉，获得了良好的麻醉效果，无1例术中出现视力丧失。其次，任何手术并发症都可让视力恶化，如前房出血、浅前房等。慢性青光眼病程长，用药时间较长，都可影响对小梁网准确位置的判断。我们的策略是深层巩膜的切除略偏向透明角膜，因为如果切口偏后，损伤睫状体，必将导致前房大出血，严重影响术后的恢复。
为了预防术后浅前房，我们缝合巩膜瓣时没有缝得太紧，以切口略有渗漏或轻微压迫眼球后即有渗漏为宜，同时作调节缝线至水密状态，术后根据眼压情况尽早拆除调节缝线。调节缝线的使用可以控制术后滤过量，维持正常的前房深度，防止术后早期由于滤过过强而引起低眼压、浅前房，又能通过适时拆除调节缝线维持术后正常的功能滤过泡。本组3例患者均未出现前房出血及浅前房等并发症。再次，术后瘢痕的形成可导致手术失败。术中制作巩膜瓣后在巩膜床上切除一块巩膜组织，形成“巩膜池”，术后因“巩膜池”中房水的存在而减少巩膜瓣与巩膜床的粘连。术后激素的使用有助于控制炎症，减少疤痕的形成。术后1个月内对滤过泡进行可控性维护，多可在术后1个月时使术眼眼压稳定，而且可以此时眼压预测2年甚至更远期的疗效[12,13]。最后，不要忽视青光眼的心理障碍。Kong[14]等研究发现，原发性闭角型青光眼发生抑郁和焦虑症状的风险高于原发性开角型青光眼。而原发性青光眼术后仍有部分患者存在抑郁、焦虑症状，且这与患者的年龄、病程、失眠和青光眼类型具有相关性[15]。
总之，经过精心术前准备，选择合适的麻醉方式，“巩膜池”的制作，小梁网切除位置的选择，调节缝线的使用，术后根据滤过泡形态进行的悉心维护，配合心理疏导，是手术效果可控的基础。本组病历通过改良小梁切除术均取得了良好的效果，但观察时间短、病例数少，远期疗效有待继续观察。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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