周建
成都市公共卫生临床医疗中心 四川成都 610066
晚期肺结核及慢性纤维空洞型肺结核易发生大咯血，血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核性支气管播散和吸入性肺炎等严重并发症。咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。为探讨体循环动脉中非支气管性体动脉在肺结核大咯血介入治疗中的临床价值，本研究对67例行支气管动脉栓塞术的肺结核大咯血患者进行为期2年的随访观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015年6月至2017年12月在我院行介入治疗的67例肺结核大咯血患者。所有患者均曾被确诊为慢性或急性肺结核，并经口服抗结核药物治疗。其中男性45例，女性22例；年龄37岁～78岁，平均(56.84±7.88)岁。纳入标准：①反复大咯血,胸部病变广泛,功能差,无法做肺切除者;②需手术治疗,暂不具备手术条件,必须先控制出血者;③咯血经手术治疗后复发者;④拒绝手术治疗的大咯血患者。排除标准:①严重出血倾向、插管局部皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲状腺功能亢进、体弱、发热和感染者;②肺淤血及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者;③支气管动脉或肪间动脉与脊髓动脉沟通,在造影或栓塞时,将引起脊髓损伤而致截瘫者;④导管在靶血管固定困难或者试注对比剂时有明显反流者。
1.2 方法
常规监测术中应做心电监测、血氧饱和度监测。取患者仰卧位，股动脉穿刺插管首选右侧股动脉，常规消毒、铺巾，选择穿刺点，对患者进行局部麻醉，并取0.5 cm 横切口。使用Seldinger 技术行股动脉穿刺，穿刺成功后置入5Fcobra 导管，插入至胸主动脉支气管动脉开口区域，并在DSA 监视下对导管头进行调整，待导管尖滑至支气管动脉入口时，推注非离子对比剂明确为支气管动脉后，观察血管出血征象，并明确供病变血管，供血动脉分布及走向。参照靶血管部位情况及内径选择对应栓塞材料进行支气管动脉栓塞，于导管内置入栓塞剂明胶海绵颗粒栓塞细动脉，取PVA 将动脉主干栓塞，期间应反复造影，明确栓塞状，避免过度栓塞或者反流，待血流变缓或者完全停止时应即刻停止栓塞，并经造影证实，栓塞欠佳于支气管动脉开口端加钢圈栓塞。
1.3 观察和随访内容
通过血管造影图像分析病灶供血情况，指标包括：造影方式（是否行胸主动脉造影）、参与病灶供血血管的数量、参与病灶供血的支气管动脉数量、参与病灶供血的非支气管性体动脉数量、被栓塞血管数量。对上述病例进行2年的疗效追踪观察，包括术后的即刻止血情况、复发情况、长期疗效和并发症。如有咯血复发，明确咯血复发的原因，予以相应治疗并观察治疗效果。
1.4 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件进行实验数据分析，正态计量数据用“±s”表示，正态资料组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
67例患者均成功行支气管动脉栓塞术，术后48例即刻止血，19例咯血症状较术前明显缓解，但仍有少量咯血，经内科保守治疗后，咯血停止。67例患者共有105根血管被栓塞。67例患者随访时间6个月～2年，随访期间共有29例患者复发（43.28%），3个月内咯血复发13例，4～6个月2例，7～12个月咯血复发13例，12个月以上咯血复发1例。未复发组与复发组DSA 造影影像资料比较见表1。
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注：※：采用卡方检验；＃：采用t检验。
3 讨论
支气管动脉栓塞是在选择性支气管动脉插管和造影的基础上发展起来的一项治疗措施,1974年首次报道,近年来支气管动脉栓塞术在大咯血治疗中的作用越来越受到人们的关注,采用介入治疗的方法可有效地使窒息、出血性休克等并发症发生率下降,从而改善预后。栓塞前必须先进行选择性支气管动脉造影,以明确出血部位,术前做好准备工作。出血定位后即可经导管注入栓塞剂(如明胶海绵栓塞剂、聚四氟乙烯栓塞剂等),并可合并注射异丁基氰丙烯酸盐。应该强调在咯血定位诊断上要结合胸部X线平片、支气管造影和(或)纤维支气管镜检查、胸部CT片等检查。动脉栓塞治疗的止血机制:①大略血主要是支气管动脉受损,很少是肺动脉受损,前者的血压为后者的6倍,一般的止血治疗无效。②肺结核的早期,肺动脉的分支由于炎症而被栓塞,支气管动脉由于代偿而扩张。③肺结核多有胸膜粘连。粘连中的支气管动脉常与肋间动脉或乳内动脉形成交通支,因此,栓塞支气管动脉可以治疗大咯血。
支气管动脉栓塞术用于治疗肺结核大咯血，文献报告有效率在68.0%~93.5％之间，对支气管动脉损害的大咯血成功率达70.0％~90.0％。支气管动脉栓塞术的开展，提高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。但还有10.0％~25.0％的咯血病例不能被控制。主要原因有肺动脉源性及非支气管动脉的体动脉出血，病变广泛和两侧性病变以及支气管动脉异常起源等。文献报道支气管动脉栓塞术后咯血复发率为10%-45%，其中肺结核大咯血支气管动脉栓塞术后复发率尤其偏高。本研究结果显示，2年随访期间共有29例患者复发（43.28%），结果与既往研究类似。由于栓塞不完全，栓塞血管再通或原病变进展。当病变位于肺的周边，特别是肺尖、肺底或靠近胸壁的病变，常发生经胸膜的血管供血，如肋间动脉、内乳动脉、外乳动脉、肩峰胸廓动脉、上下膈动脉以及肺韧带动脉等。这些非支气管动脉性的体动脉成为咯血的来源，也是栓塞后咯血复发的原因之一。因此对于肺周边的病变；应选择相应的体动脉进行栓塞。
本研究结果显示，复发组中有非支气管性体动脉参与供血的患者及NBSA平均数明显高于未复发组，说明责任非支气管性体动脉数量是影响肺结核大咯血支气管动脉治疗后复发的主要因素。据报道，非支气管性体动脉可以是肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉、内乳动脉、甲状颈干、肋颈干以及胃左动脉等。由于责任非支气管性体动脉的来源及数量的不确定性，主动脉造影在BAE治疗中显得尤为重要，Chun等对76例咯血患者行胸主动脉造影，发现非支气管动脉经变厚的胸膜在肺内大量增生，明显降低了栓塞的治疗效果。本研究中，在未复发组中行主动脉造影的有35例（92.11%），与复发组比较有统计学意义（P<0.05），充分说明主动脉造影在支气管动脉栓塞治疗中具有重要临床价值。
综上所述，先行胸主动脉造影，既有利于了解病变支气管的解剖部位，也有利于发现体循环动脉参与病灶供血，使得超选择插管有的放矢，缩短了治疗时间，增加了完全栓塞率。责任非支气管性体动脉的发现和完全栓塞对于介入治疗肺结核大咯血起着重要作用，可以提高咯血的治疗效果，减少咯血复发率。
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