吴亚雪
通江县人民医院 四川 通江 636700
羊水栓塞指的就是在分娩过程中，羊水突然从子宫创口进入到母体血液循环中，羊水中含有各种物质，包括胎盘胎脂，胎粪，毛皮等，污染物进入到血液之后，会引发大面积急性感染，导致肾衰竭，特别是一些有形物质，随着血液循环进入母体肺部，形成肺栓塞，可能马上引起呼吸窘迫，心脏呼吸骤停、过敏性休克、弥散性血管内凝血，是产科少见且凶险的并发症，产妇死亡率高达80%以上。
1.原因
羊水主要经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，当胎膜破裂时，胎膜与宫颈壁分离，引起血管损伤；如果宫腔内压力过大，就会导致宫缩过强，强直收缩；当子宫有开放的血管时，会导致宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂等。羊水栓塞多见于高龄产妇、多产妇。
2.病理生理
羊水进入母体血液循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常，导致一系列的病理生理变化，包括肺动脉高压，过敏性休克，弥散性血管内凝血，急性肾功能障碍等。（1）心肺功能衰竭和休克：产妇突然发生寒颤、呛咳、烦躁不安等症状，随后呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷，肺部听诊有明显的湿啰音，如果有肺水肿，患者可能有咳血症状。部分产妇会突然惊叫一声，随后血压迅速下降直至消失，在几分钟之内就会死亡；（2）弥散性血管内凝血：大量阴道流血，血液不凝固，切口以及针眼处大量渗血，全身皮肤黏膜出血，有时可有消化道或泌尿道大量出血，出血便血、血尿等症状；（3）急性肾功能衰竭：主要表现为尿少、无尿以及尿毒症症状，一旦患者肾实质受到损伤，就可能导致肾功能衰竭。
3.诊断
90%以上的羊水栓塞病例都出现在分娩过程中，尤其是在胎儿出生的前后、滥用缩宫素以及宫缩过强，寒颤、恶心、呕吐是主要的前驱症状。典型的临床经过可以分为三个阶段：休克期、出血期以及肾衰期。休克症状是肺动脉高压引起的心力衰竭，急性呼吸循坏双节以及变态反应引起的，主要症状为呼吸困难。在诊断过程中，要采用辅助检查方式。（1）查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血；（2）胸部x线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布，轻度肺不张，右心扩大；（3）心功能检查：心电图、右室扩大、心肌劳损。
如果患者出现了羊水栓塞的症状，在护理过程中需要遵循的原则如下：（1）改善低氧血症；（2）抗过敏和抗休克；（3）防治DIC以及肾功能衰竭；（4）预防感染。
4.护理评估
在护理之前需要对患者进行评估，评估重点如下：（1）病史。主要评估引起羊水栓塞的因素，包括胎膜早破、人工破膜、前置胎盘等；（2）是否有先兆症状以及各阶段的临床表现；（3）诊断检查。体格检查：皮肤黏膜、阴道与切口血、心率增快、肺部可稳湿啰音；x线检查：双肺弥漫性点、片状阴影；心功能检查：心排量减少；实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。护理诊断：（1）气体交换受损：与肺动脉高压和肺水肿有关；（2）组织灌注不足：与DIC和大量出血有关；（3）有胎儿窘迫的危险：与母体呼吸循环功能衰竭有关。
5.护理措施
1）解除肺动脉高压，改善低氧血症
（1）供氧：患者要保持半卧位，正压持续给氧，气管插管，气管切开；（2）缓解肺动脉高压：可以利用盐酸罂粟碱，用于扩张冠状动脉和肺动脉；阿托品药物能够解除肺血管痉挛，还能够抑制支气管的分泌功能，改善微循环；酚妥拉明药物能够降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压；氨茶碱能够松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。
2）抗过敏
在改善缺氧的同时，还需要尽快给予患者大量的肾上腺糖皮质激素抗过敏，也能够有效缓解痉挛，包括氢化可的松、地塞米松。
3）抗休克
（1）补充血容量：通常采用右旋糖酐-40，补充新鲜血液和血浆；（2）升压药物：包括多巴胺等；（3）纠正酸中毒：可以利用5%的碳酸氢钠；（4）纠正心衰：可以采用西地兰。
4）防治DIC
（1）肝素钠：羊水栓塞初期血液呈高凝状态时，在发病初期的10分钟之内使用；（2）补充凝血因子：应该及时输入新鲜血液或血浆、血小板等；（3）抗纤溶药物：补充纤维蛋白原2-4g，静脉滴注。
5）防止肾功能衰竭
在少尿无尿阶段可以给予患者利尿剂进行治疗。
6）预防感染
要及时正确使用抗生素，以防止感染。
6.羊水栓塞的预防
加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘，胎盘早剥等并发症，并及时处理；严密观察产程进展，正确掌握缩宫素的使用方法，防止宫缩过强；严格掌握破膜时间，人工破膜应该在宫缩的间歇期进行，破膜口要小并控制羊水的流出速度；对于中期引产的产妇而言，羊膜穿刺次数不要超过3次，钳刮时应该先刺破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。要临床考虑羊水栓塞，应及时识别并立即给予紧急处理，最初阶段首先是纠正缺氧，解除肺动脉高压，防止心衰，抗过敏，抗休克。
总而言之，羊水栓塞对产妇身体危害极大，且死亡率较高，在分娩之前，产妇需要做好全面的检查，深入分析能够引起羊水栓塞的因素并及时解决，在分娩过程中要满足产妇需求，严格遵循无菌操作的原则，减少对产妇的伤害。