阴虚血瘀在糖尿病性周围神经病变中的致病意义及治疗

发表时间:2021/2/24   来源:《医师在线》2020年33期   作者: 左莹莹
[导读] 糖尿病性周围神经病变的病因是由于素体阴虚

        左莹莹
        盐城市中医院,江苏盐城  224000
        摘要:糖尿病性周围神经病变的病因是由于素体阴虚,病久则气阴两伤,阴阳俱虚,肌肤经络失养,不荣则痛,若兼气滞,或寒凝,或虚热内盛,瘀血阻络,不通亦痛,故出现肢体麻木不仁或疼痛等症状,其病机主要为阴虚血瘀,病理可概括为虚和瘀,虚为气阴亏虚,瘀为瘀血阻络,因虚致瘀,虚瘀错杂,以虚为本,以瘀为标,贯穿于糖尿病周围神经病变始终。临床应用益气养阴、活血通络法治疗糖尿病性周围神经病变有良好的临床疗效。
        关键词:糖尿病性周围神经病变;阴虚血瘀;益气养阴活血通络法

糖尿病周围神经病变(DPN)作为糖尿病(DM)致残或致死最为常见的原因之一,据统计,糖尿病周围神经病变发生率为60% ~ 90%,较糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病发生率更高、症状出现更早。临床主要表现为肢端感觉异常、肢体麻木、异样感,严重患者后期可发展为糖尿病足,具有发病年龄早、进展快、病情重等特点[1],严重影响患者的生活质量,已经得到越来越多人的重视。传统的治疗方法主要控制饮食、适当运动控制血糖的基础上,给予降压、调脂、抗血小板聚集等常规西药进行对症支持治疗,但效果不甚理想。(当归四逆汤联合中药足浴对糖尿病周围神经病变的效果研究),笔者认为阴虚血瘀是DPN发病的病机关键,临证予以益气养阴、活血通络法治疗获得满意疗效,现介绍如下:
1 病因病机
1.1脾气亏虚 根据临床症状,DPN可归属中医“消渴”“痹证”范畴。长期过食肥甘,醇酒厚味,致脾胃运化失司,积热内蕴,化燥耗津,《千金要方消渴》篇指出:“饮譀无度,咀嚼魚乍酱,不择酸咸,积年长夜,酣兴不懈,遂使三焦猛热,五脏干燥,木石犹且干枯,在人何能不渴?”《丹溪心法·消渴》篇云: “酒面无节,酷嗜炙?于是炎火上薰,腑脏生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁。”《内经·素问》所云:“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气同日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生”。饮食不节,损伤脾胃,生化乏源,肌肤经络失养,故见肢体麻木不仁。
1.2 肾气不足 素体阴虚,复因房室不节,劳欲过度,损耗阴精,阴虚火旺,上蒸肺、胃,明代《普济方》有“肾消口干,眼涩阴痿,手足烦疼”等的记载。扁鹊《难经·十四难》中记载:“一损损于皮毛……四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨痿不能起于床者死;从下上者,皮聚而毛落者死[2]《普济方》记载“肾消口干,眼涩阴萎,手足烦疼。”《证治要诀·消渴》日:“三消久之津血既亏,或目无见,或手足偏废如风疾……此证肾消得之为多。”说明消渴病日久耗伤肾精,肾燥精虚,久则阴阳俱虚,是糖尿病周围神经病变发病的根本因素。
1.3瘀血内停
何梦瑶《医碥》曰:“麻由气虚,气虚则运行不能流利,嘘其痰液,纷然沸动,有如虫行。若为风邪所凑,痰被风嘘,如波浪沸腾,其麻更甚矣[3]。周学海《 读医随笔》言:“盖尊荣肥盛,是素木气虚血滞之质矣。疲劳汗出,则气伤津耗,气不足以运血,津不足以载血矣。而又继以坐卧不动,加被微风,血行遂不得反其故道,而为之凝涩矣。”[4] 故气机郁结,血行瘀滞,瘀血阻络,不通则痛,故见肢体疼痛不适。
3.2 气虚营弱
陈言《三因极一病证方论》中云:“夫人身之有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓以成形,内则有肝、心、脾、肺、肾以主之,若随情妄用,喜怒不节,劳佚兼并,致五内精血虚耗,荣卫失度,发为寒热,使皮血、筋骨、肌肉痿弱,无力以运动,故致痿[。”戴元礼《秘传证治要决》:“三消久之,精血既亏,或目无所见,或手足偏废如风疾。非风也。

……消渴日久,精血亏耗,可致雀盲或四肢麻木疼痛。何梦瑶《医碥》曰:“麻由气虚,气虚则运行不能流利,嘘其痰液,纷然沸动,有如虫行。若为风邪所凑,痰被风嘘,如波浪沸腾,其麻更甚矣[3]。”此类病人多素体脾弱,化源不足,加消渴病程长久,营阴亏耗,中气不足,气血化源难续,气虚血行不畅,如张景岳所云:“血无气不行”,气虚则不能温煦脏腑四肢百骸;而血虚络脉空虚,经脉失其濡养或因虚血运迟滞生瘀,都可不煦濡筋脉而四末不温而痛,不荣则麻木不仁,肌肤瘙痒,甚至肌肉萎缩。
2 治疗
2.1 治法从以上分析可知,DPN的发病机制主要为久病失治,情志失调,饮食不节,劳欲过度,导致气阴损伤,经脉失其濡润,不荣则痛,或阴虚内热,耗津灼液,血行瘀滞,不通亦痛,其病机主要为阴虚血瘀,病理可概括为虚和瘀,虚为气阴亏虚,瘀为瘀血阻络,因虚致瘀,虚瘀错杂,以虚为本,以瘀为标,贯穿于糖尿病周围神经病变始终,病位涉及络脉、脾、肾、肝、心、肺等;一般而言,在益气养阴、活血通络中,或以益气养阴为先,或以活血化瘀为先,或滋阴润燥、活血化瘀两者并重。临证可根据阴虚和瘀血轻重主次加减用药。
2.2 方药
基本方:黄芪 30g   当归10g 赤芍 15g  地龙3g  川芎 6g  红花10g  桃仁10g  生地10g  麦冬10g   炙甘草6g ,上方水煎400ml,日一剂,早晚分服。偏寒者,加熟附片10g;脾胃虚弱者,加党参10g,炒白术10g。另给予给予自拟中药泡足,药物组成如下:单纯肢体麻木者,药用黄芪60g ,杜仲30g,川芎30g,当归30g,鸡血藤30g,川牛膝30g;伴有疼痛者,加用延胡索30g,威灵仙30;如伴有下肢发凉者,可给予桂枝30g,花椒30g。方中重用黄芪补益脾胃,祛瘀通络;当归化瘀不伤血;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血化瘀,再加以地龙通经活络;中药泡足选用杜仲、牛膝滋补肝肾,活血化瘀,此外牛膝还有引血下行的作用;日久瘀血堵塞脉络,不通则痛,临床上症见疼痛明显,加用延胡索,威灵仙行气通络止痛;阳虚寒凝,肢体失于温阳者,可见肢体发凉,治疗加用桂枝、花椒温阳通络散寒。全方补而不滞,祛瘀而不伤正,标本兼治,共奏益气养阴,活血化瘀之效。
3 典型病例
患者,男,69岁,已婚。有“2型糖尿病史”15年余,1月前出现双下肢对称性麻木,有针刺样疼痛,行走有踩棉花感,时感肢体无力,在当地医院予以改善血液循环、营养神经等治疗,症状无明显改善。诊见:口渴时作,双下肢麻木明显,针刺样疼痛明显,局部有袜套样感觉,肢体发凉,口唇微绀,纳食不香,夜寐欠安,舌质紫黯,舌体胖、有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。西医诊断:糖尿病性周围神经病变。中医诊断:消渴并发痹病,辨证为气阴两虚兼瘀。治予益气养阴活血化瘀法。黄芪 30g   当归10g 赤芍 15g  地龙3g  川芎 6g  红花10g  桃仁10g  生地10g  麦冬10g   炙甘草6g。每日1 剂,早晚分服。服药7 剂后,患者双下肢麻木及针刺样疼痛好转,袜套样感觉改善,但肢体发凉改善不明显,另予以黄芪60g ,杜仲30g,川芎30g,当归30g,鸡血藤30g,川牛膝30g;桂枝30 g,桂枝30g、花椒30g,外用泡足治疗7天,局部发冷感觉明显好转,口服加外用继服7 剂善后。3个月后随访,未再复发。

(1)强力天麻杜仲胶囊联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变观察  陈琳 强力天麻杜仲胶囊联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变观察[J].中医药,2018:08,(34),1451.
[2]扁鹊.难经[M].北京:科学技术文献出版社,2010:251.
[3] 何梦瑶.医碥[M].北京:中国中医药出版社,2009:63.
[4] 周学海.读医随笔[M].北京:人民军医出版社,2010:112.
[5] 陈言.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,2007:62,168,202.
作者简介
左莹莹,女,1982年出生,汉族,江苏盐城人,2005年毕业于南京中医药大学中医学专业,副主任中医师,研究生学历,盐城市中医院从事中医内分泌科临床工作。联系方式:邮编224000 电话13626216684 。市级科研项目编号YK2017038
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