赵坤1 吴银燕1 林建扬2 陈强1 周小平1 李学忠1
1.江苏大学附属人民医院神经内科江苏镇江 212000 2.江苏大学附属人民医院普外科 江苏镇江 212000
【摘要】目的 探讨以低钾型周期性麻痹（HoPP）为首诊症状的干燥综合征（SS）患者12例的临床特征。方法 回顾分析12例以HoPP为首诊症状的SS患者的病史、辅助检查、诊断、治疗及预后等临床资料。结果 12例患者均以HoPP症状起病，检测抗核抗体、抗Ro-52抗体、抗SS-A抗体或（和）抗SS-B抗体阳性，有肾小管性酸中毒。其中11例患者经钾剂、强的松以及碳酸氢钠等药物治疗后肌力恢复且SS症状均有不同程度的改善，1例患者因不配合治疗而突发死亡。结论 对首发症状为HoPP的SS患者，详细的病史询问、体格检查和辅助检查对于早期诊断、及时治疗和良好的预后至关重要。治疗原则以补钾、激素、纠正酸中毒及对症支持治疗为主。如患者不配合治疗，有发生死亡风险。
关键词: HoPP；临床特点；SS；肾小管性酸中毒；分析；诊断；治疗；预后
低钾型周期性麻痹（HoPP）是神经科常见病，按有无病因可分为原发性和继发性，临床均表现为弛缓性瘫痪[1]。继发者的多见病因是内分泌疾病，主要是甲状腺功能亢进[2-4]，及时补钾治疗，病情多可较快恢复正常。而继发者的少见病因是自身免疫性疾病，其中包括干燥综合征（Sj?gren's syndrome,SS）、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，这类疾病易被忽视，很难根治，导致病情反复发作、误诊、漏诊及延误治疗［5-6］，因而加强对此类疾病的认识，是当下减少临床误诊误治的重要途径。SS作为最常见的自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺，表现为眼干、口干等症状，但也累及血液、神经及肾、肺等多个系统或器官[7-9]，甚至引起HoPP的发生［10-11］。本文探讨我院12例以HoPP为首诊症状的SS患者，对其诊断与治疗经过进行分析，了解其发病特点，为临床诊疗提供经验。
1 资料与方法
1.1 回顾病例
在伦理委员会同意及患者知情情况下，对我院2013年1月-2020年8月收治的以HoPP为首诊症状的SS患者共12例进行回顾性分析。SS的诊断标准符合中华医学会风湿病学分会干燥综合征诊断及治疗指南及2012美国风湿病学会干燥综合征分类标准[12-13]。本组12例患者9位为女性，3位为男性，确诊时最大年龄为79岁，最小年龄为30岁，平均年龄为52岁，12例患者均以HoPP为首诊症状，最长者发病7年后方才确诊为SS。详细记录本组患者的病史、临床表现、实验室检查及其他相关辅助检查和治疗方案。
1.2 研究方法
分析所有12例患者的一般情况、相关化验及检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血气分析、甲状腺功能、自身免疫性抗体、心电图等检查。
表1 12例患者的症状、体征及检验检查结果
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本组12例患者均行心电图检查，10例（10/12）结果提示T波改变或见U波，为典型低钾表现（病例7和10正常）。从以上图表可以明显看出，12例患者均行血常规检查，10例(10/12)存在贫血，为系统性疾病表现；12例均行血清CO2结合力检查，11例(11/12)低于正常。其中，共8例行血沉检查，均为异常（8/8）；共11例患者化验CK，提示7例高于正常（7/11）。病史中特别注意到的是，该12例患者中5例患者有肿瘤病史，2例子宫内膜癌，1例乳腺癌，1例肺腺癌，1例胃癌。
1.3 诊断、治疗及预后
12例SS患者发生HoPP前均有口干、眼干症状，超过6个月，自身抗体中抗核抗体(+)、抗Ro-52抗体(+)、抗SSA或（和）抗SSB抗体(+)，无头颈面部放疗史，无抗乙酰胆碱药使用史，并排除其他相关潜在疾病，符合SS的诊断标准[12-13]。其中9例患者行唇腺组织学检查结果均显示有淋巴细胞和浆细胞等炎性细胞浸润，支持SS。12例患者均为重度低钾,其中低于2.0mmol/L者为8例，最低者至1.4mmol/L,入院后给予枸橼酸钾或氯化钾治疗，诊断为SS之后，给予强的松或羟基脲及碳酸氢钠口服，同时继续钾剂口服，11例患者血钾逐渐恢复(>3.5mmol/L)，四肢肌力为5级，好转出院，出院后以口服强的松或羟基脲治疗为主，并给予补钾治疗，11例患者SS症状亦均有不同程度的改善,随访3-6个月，患者血钾正常，均未出现四肢无力症状。1例患者不配合补钾等治疗住院期间发生心跳骤停而死亡。
2 结果
本组SS患者病程最短的为半年, 最长为10年, 平均为3.5年, 患者均以HoPP症状起病, 主要表现为四肢无力，多数以双下肢无力为主，有的伴有远端或某肢体麻木, 未进行肌活检、脑脊液检查及HoPP相关基因检测。
3 结论
本文12例患者均因发作肢体无力就诊，有的患者反复发作，血清钾离子水平显著降低，诊断为HoPP，进一步分析均有肾小管酸中毒，血清免疫学指标检测提示抗核抗体、抗Ro-52抗体、抗SSA或（和）抗SSB抗体阳性，追问均有超过6个月的口干、眼干症状，故明确诊断为SS，经补钾及强的松等相关治疗后病情可明显改善。如患者不积极配合治疗，则有心跳骤停风险。
4 讨论
HoPP按病因可分为原发性和继发性，继发者的常见病因为甲状腺功能亢进[1-3]，还有相对少见的病因如原发性醛固酮增多症及SS等[4-6,14]。SS是一种临床常见的主要损伤外分泌腺的慢性炎症性系统性自身免疫性疾病，也可累及肺、肾等其他器官或系统，好发于30-65岁女性，也可见于儿童、男性或大于65岁的老年人，临床并不少见却常被忽视，特别是早期诊断较为困难，如SS起病隐匿，口干、眼干等症状不被重视，且若患者是以HoPP等外分泌腺以外的症状为首发，此时对该病缺乏足够的理解，仅对其就诊时低钾和（或）肢体无力的症状进行诊断与治疗，易造成漏诊或误诊[9-10,15-20]。SS并发HoPP时主要表现为（反复）发作性低钾及肢体无力为主, 且血钾值与肢体无力及病情不相一致，腺体外表现及腺体表现也常常未提示病情与血钾水平互为相关[17-20]，故SS引起的HoPP与其他疾病引起者在临床表现上难以进行鉴别，故进行相关自身抗体检测至关重要。另外，有HoPP等表现的SS患者也需给予肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等治疗。
本组12例以HoPP为首发症状的SS患者，女性占3/4，男性占1/4，且有79岁高龄者，大多合并有数种疾病，均为重度低钾，血清CO2结合力检查大多低下，亦多有贫血、血沉高等系统性表现，甚至有5例患者存在肿瘤，虽然是否能提示此类患者易合并有肿瘤或肿瘤患者更易发生SS及HoPP尚不得知，但此类现象大大扩大了SS及HoPP的疾病谱，值得我们进一步研究。特别注意的是，经过积极补钾、激素和免疫抑制等治疗后，绝大多数患者病情都能控制，但如若不重视，则病情凶险，本组就有1例男性患者突发死亡，考虑与重度低钾致心脏骤停所致，亦与其高龄且存在多种基础疾病有关，需引以为戒。
总而言之，对于重度HoPP患者，需完善尿常规、血常规、血气分析、肌酶谱、电解质、血沉、自身抗体等实验室检查，特别是对于肾小管酸中毒合并存在贫血、二氧化碳结合力异常的患者，应注意询问患者有无口干、眼干等症状，加强全身系统的体格检查，必要时应进行眼科、口腔科等检查，进一步完善唾液流率测定及滤纸试验等协助明确诊断，避免漏诊SS或误诊为其他疾病，同时如为SS则注意警惕此类患者是否合并有肿瘤的发生。
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