谭刚 陈娟
襄阳市中心医院万山分院 湖北省 襄阳市 441021
摘 要:目的 比较超高龄患者下肢骨科手术麻醉方法选择 。方法 选择120例AsAⅡ～Ⅲ级80岁以上的超高龄患者，随机分为3组各40例，气管插管静吸复合组，单纯硬膜外组，腰一硬联合组，分别观察术中低血压例数、出血量、手术时间以及椎管内麻醉阻滞平面。结果 3组患者术中出血量、手术时间比较差异无统计学意义(P>0．05)；腰一硬联合组醉阻滞平面较单纯硬膜外组更易于控制 (P<0．05)。结论 与全麻比较，硬膜外麻醉与腰一硬联合麻醉可以降低超高龄患者下肢骨科手术后呼吸道感染率、认知功能障碍发生率及平均住院日，减少术后转住 ICU的机会，硬膜外镇痛能提供更加完善的镇痛效果，利于患者康复，且腰一硬联合麻醉比单纯硬膜外麻醉更易于控制麻醉平面，术中血流动力学更稳定，不失为一种值得临床选用的麻醉方法。
关键词:超高龄；全麻；硬膜外麻醉；腰一硬联合麻醉；下肢骨科手术
随着人口老龄化，高龄甚至超高龄(≥80岁 )的骨科下肢手术患者日益增多，此类患者往往全身情况较差，原有基础性疾病较多,如何最大程度地保证此类患者安全地度过围手术期，成为临床麻醉医生必须面对的新课题[1]。本文旨在比较不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科手术时麻醉效应、围术期并发症及术后恢复情况，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资 料
选择 2009年 6月 ～2012年 6月ASA(美国麻醉 医师协会 )Ⅱ～IH级，无椎管内麻醉禁忌证患者 120例，采用 随机数字表法分为气管插管静吸复合组、单纯硬膜外麻醉组、腰一硬联合组3组，每组各40例。气管插管静吸复合组男l5例，女25例，年龄8O一89岁，平均(83．6±3．2)岁，体质量41～76kg；单纯硬膜外组男16例，女24例 ，年龄80～94岁，平均(84．5±3．6)岁，体质量39～74kg；腰一硬联合组男 13例， 女 27例 ，年龄 81～92岁，平均(84．2±3．5)岁体质量36～78kg；三组年龄、性别、体质量、合并症比较差异无统计学意义(均 P> 0．05)。
1．2 麻醉前准备
术前合并高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎的患者均给予相应治疗至无麻醉、手术的绝对禁忌。患者入手术室后，即接多功能监护仪，监测 ECG(心电图)、无创血压 (NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(sp02)，开放外周静脉或深静脉穿刺置管，后行桡动脉穿刺置管，连续直接动脉测压 ，常规导尿管留置导尿。
1．3 麻醉方法
气管插管静吸复合组诱导用药为咪达唑仑 0．02～0．04mg／kg，依托咪酯 0.2～0.4mg／kg，芬太尼 3～5 μg/kg，维库溴胺 0.07～0．15mg／kg，气管插管后接呼吸机。术中以瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注，间断吸人低流量七氟烷，按时追加维库溴胺，监测 BIS(双频谱指数 )，维持适当的麻醉深度。单纯硬膜外组选L3~4间隙侧入穿刺，穿刺成功后向头侧置管2cm，给1．0％利多卡因 5mL作为试验剂量，观察无殊后，再给 0．5％罗哌卡因 10～12mL。腰一硬联合组取L3~4间隙侧人穿刺，硬膜外穿刺针至硬膜外腔后，以针内针穿刺蛛网膜下隙，待脑脊液回流通畅后注入 0．5％布比卡因1．5～2mL，硬膜外腔置管，备用，平卧后调节体位，控制阻滞平面不高于Tl0。单纯硬膜外组和腰一硬联合组患者术中均给予持续面罩吸氧。三组术毕静注托烷司琼4mg，气管插管静吸复合组给静脉镇痛泵术后自控镇痛(PCEA)，单纯硬膜外组与腰一硬联合组给予硬膜外镇痛泵(0．2％罗哌卡因 +芬太尼2μg／mL)术后自控镇痛 (PCIA)，三组接泵前均给负荷量6mL，设置输注速度4mL／h，自控4mL，锁定间30分钟。
1．4 观察指标
分别记录患者以下指标：(1)术中低血压例数、出血量、手术时间；(2)椎管内麻醉阻滞平面[2]。
1．5 统计学处理
计量资料以( ±s)表示，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用检验。
2 结 果
2．1 三组术中低血压发生情况、出血量、手术时间
三组麻醉效果均满意，顺利完成手术。气管插管静吸复合组中17例(主要发生在全麻诱导期)、单纯硬膜外组中有15例发生低血压，与腰一硬联合组(6例)比较差异有统计学意义(P<0．05)，而三组术中出血量、手术时间比较均无统计学意义 (均P>0．05)，详见表1。
表1 三组术中情况比较()
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2．2 单纯硬膜外组和腰一硬联合组麻醉阻滞平面
两组比较差异有统计学意义 (P<0．05)，详见表2。
表2 单纯硬膜外组和腰一硬联合组阻滞平面比较
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3 讨论
近年来，高龄甚至超高龄骨科手术日益增多，该类患者往往全身合并症多见，如慢性支气管炎、高血压病、冠心病、糖尿病等，而人工髋关节置换术、粗隆间骨折内固定术等手术创伤大、失血量多[3]。如何保证此类患者安全度过围术期很大程度上与选择适当的麻醉方式有关。传统观念认为，腰麻对循环系统干扰大，容易影响血流动力学稳定，术中循环与呼吸系统的管理较为困难。临床上，高龄患者髋部及下肢手术多选用硬膜外阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞和腰一硬联合麻醉用于超高龄患者的下肢骨科手术与全身麻醉比较，可以减少术后的呼吸道感染、认知功能障碍的发生，具有降低术后转住 ICU的比例及平均住院时间等优势。腰一硬联合麻醉用于超高龄下肢手术患者，绝大部分可以在单纯腰麻下完成手术，而单纯硬膜外阻滞如想获得满意的麻醉效果，则往往需要相对较大剂量、较高浓度、较好弥散性的局部麻药。腰麻与硬膜外阻滞比较，特别是选用重比重液，更易于麻醉平面的控制，减少毒性反应及低血压等不良反应发生，腰麻用于高龄特别是有呼吸系统/循环系统等合并症的下肢骨科手术患者，效果良好。
综上所述，腰一硬联合用于超高龄下肢骨科手术患者，可以降低术后呼吸道感染、认知功能障碍的发生率，且能完成更安全、有效的术后镇痛，利于术后恢复，减少平均住院时间。
参考文献 ：
[1] 徐澄 ．骨科麻醉学 ．天津 ：天津科学技术出版社 ，2001：180
[2] FugareF，DorleP，VeilletteY．Evalution of the activity of apostopera- tive analgesia department in Canadian hospital,Ann Fr Anesth Rev,1996,15:313
[3]EugeneR，VicsusiM D．Emenging techniques in the management of a-cute pain：epidural analgesia．Anesthanalg，2005，101：23