王雪松 李玉群 关宏锏（通讯作者）
延边大学附属医院 吉林延吉 130010
摘要：缺血性脑血管疾病是神经内科的常见病多发病，是世界三大疾病死因之一。我国缺血性脑血管疾病的发生率呈明显上升趋势，其中颈内动脉等大血管闭塞导致的病死率、致残率非常高。随着近年临床药物的研究，阿替普酶等动脉溶栓药物应用和并发症的减少，使患者溶栓后血流再通的获益率得到显著提升。
关键词：大血管闭塞 脑梗死 溶栓
1、临床资料
患者，男，70岁，以“左侧肢体无力、言语不流利2小时”为主诉入院。该患者缘于入院前2小时，上午9时30分吃饭后突然出现左侧肢体无力，伴言语不流利，当时不能行走，左手持物不能，家属立即将病人送至我院急诊就诊，行头部MRI示“右侧基底节区DWI高信号影”，MRA示“右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞”，考虑患者为大血管闭塞，故为患者家属详细介绍了血管内介入取栓治疗和静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症及两种治疗方式的风险等相关事宜，家属拒绝取栓，选择静脉溶栓，现为静脉溶栓目的入我科住院治疗，病程中无抽搐。入院时查体：血压128/76mmHg，神志清楚，口齿欠清，计算力、记忆力、定向力、判断力、理解力正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，口角歪向右，伸舌左偏，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，左上、下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无感觉障碍，双侧深反射对称，左侧Chaddock征阳性，脑膜刺激征阴性，NIHSS评分4分，MRS评分1分，吞咽言语评分Ⅰ级。既往史：“脑梗死”病史3年，未遗留后遗症，“心房颤动”病史10年，“高血压”病史20年，血压最高达190/120mmHg，具体药物不详，控制不理想，“肝血管瘤”病史6年。个人史生长于原籍，无吸烟史，应酬性饮酒史，家族史：否认家族遗传史。溶栓前血常规，血糖，出凝血正常，溶栓后补充其余检查，心脏彩超示：双房增大（房颤），二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），TCD未见异常，48小时后MRA示右侧颈内动脉及大脑中动脉完全再通。
2、讨论
大脑动脉血管闭塞后，供血中心区的脑组织坏死，周边的缺血半暗带则于3-4个小时后出现缺血脑损伤。因此，如何在发病早期恢复闭塞血管的前向血流是治疗的关键。尽量及早地恢复脑循环，使缺血的脑组织重新得到血供，恢复缺血区脑细胞功能是治疗的宗旨。 早期及时的动脉内灌注溶栓药物治疗，可以溶解血栓，加速血管再通，恢复血液循环，从而获得脑血流的早期重新灌注，减轻脑缺血程度，拯救缺血但仍存活的脑组织，减少神经细胞死亡及其功能损害1。
颈内动脉是前循环中最大主干，颈内动脉闭塞也是脑缺血性卒中里最危险的一类，根据脑梗死TOAST病因分型：①大动脉粥样硬化型；②心源性栓塞型；③小动脉闭塞性；④其他原因型：指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因，如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死；⑤不明原因型：包括两种或多种病因、辅助检查阴性未找到病因和辅助检查不充分等情况。此例患者有房颤病史，并且起病急骤，考虑为心源性栓塞型脑梗死，对于发病时间在4.5小时之内的脑梗死患者，若无禁忌症，治疗急性脑梗死最好的方法是溶栓治疗，通过静脉溶栓能有效疏通血管栓塞，抑制血小板聚集，保护神经功能2。但若抛开“时间窗”内实施静脉溶栓这一总体性原则，急性脑梗死患者是采取静脉溶栓治疗还是血管内治疗至今没有统一标准。目前静脉溶栓数据表明，颈内动脉与大脑中动脉串联病变、颈内动脉末端闭塞（“T”形病变）、大脑中动脉M1段闭塞、M2段闭塞、基底动脉闭塞治疗后血管再通率分别为27%、6%、30%、44%、30%；而前循环血管内治疗再通数据在颈内动脉、T形病变、大脑中动脉M1段M2段、M3/4段及大脑前动脉分别为85.4%、62.7%、75.9%、57.7%、48.1%及62.5%。从这两组数据证实，大血管闭塞经血管内治疗获取血管再通的比例要明显高于静脉溶栓治疗的对应值3。目前的指南表明，发病4.5小时内满足静脉溶栓适应症的卒中患者应首选考虑给予静脉溶栓治疗。但在临床实践中，充分遵循此原则的同时亦不能忽略侧支循环这一个体化因素的作用4。对于时间窗内的小血管病变所致的卒中患者，静脉溶栓为其首选治疗方法，不需要考量侧支循环因素。对于时间窗内的大血管病变所致的卒中患者，实施静脉治疗前亦需考量侧支循环因素。只有侧支循环丰富的患者再通后才能最大程度实现有效再灌注及减少再灌注损伤。尤其对于那些超过时间窗的大血管病变所致的卒中患者，采用血管内治疗前更要考量侧支循环因素。因为实践证明，侧支循环差的超时间窗患者于血管再通后发生无效再灌注的可能性相当高，甚至并发致死性脑出血；反之，只有侧支循环丰富的超时间窗患者经血管内治疗后才能获益。故患者能够得到良好溶栓结果，可能与溶栓及时、早期侧支循环的建立、身体基础好以及血管无原位狭窄，血栓没有与血管壁紧密附着等因素息息相关。
参考文献：
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作者简介：王雪松，1994-12-14，男，汉族，黑龙江省绥化市，学历 在读研究生，神经病学脑血管介入方向。