王悦
新疆生产建设兵团第七师医院，新疆 奎屯 833200
摘要：慢性高血压是常见的心血管疾病，是脑卒中、冠心病、心肾功能衰竭的主要发病因素，也是全球范围内的重大公共卫生问题。目前我国约有2亿慢性高血压患者，约占全球慢性高血压总人数的1/5。高血压发病率呈逐年上升趋势；但人们对高血压的知晓率、治疗率和控制率却处于较低水平。老年高血压患者常有多种疾病和多重危险因素并存、合并用药种类多等特点。有研究显示，每增加1种慢性病，多重用药风险增加1.3倍。多重用药的老年患者存在用药间隔随意、使用方法错误等状况。本研究通过医院参与老年高血压患者的治疗团队，对其进行用药教育，开展药学服务，以期证实医院参与老年高血压患者慢病管理的效果。
关键词：医院；高血压；慢病管理；药学服务
1对象与方法
1.1研究对象
2018年10月至2019年3月，选择本院社区门诊高血压患者200例。纳入标准：①符合2010年《中国高血压防治指南诊断》的标准[3]；②年龄≥65岁；③病情稳定，意识清楚，认知功能正常，沟通无障碍；④患者对此次研究内容充分了解。排除标准：①认知功能障碍不能配合评估测试的患者；②有精神障碍者；③重症或终末疾病及癌症患者。脱落标准：①未完成随访者；②失联患者；③死亡患者。所有患者采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组100例，两组患者的年龄、性别、病程及高血压分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2研究方法
干预组由医院通过电话随访或者药学社区门诊咨询的方式进行药学服务，随访时间每月一次，持续12月。对照组只在发药窗口接受常规用药指导，不作随访。随访结束后两组患者均接受用药依从性、高血压知识知晓率、血压控制率调查。给予两组患者发放高血压相关知识和用药依从性调查问卷，建立用药档案，并对用药方案进行评估，其内容：①患者疾病情况：高血压分级、危险因素、合并症等；②用药情况：具体药物种类、用法用量、服药依从性、是否经常换药、换药原因、是否出现不良反应等；③行为状况：吸烟史、饮酒史、生活习俗、饮食结构、运动锻炼等；④知识文化水平：学历、学习能力、对自身疾病的认识水平等。如发现药物相关性问题，医院与医师沟通，确定患者目前用药方案的合理性，经医师同意后进行个体化调整并对患者进行用药教育，内容为：①医院与医师共同制定和调整的用药方案，注重个体差异，听取患者提出的问题，根据药理学、药效学与药动学特点，给予用药指导，讲解药物的用法用量、服用方法、不良反应等的注意事项,使患者掌握科学的用药方法；②向患者宣传高血压基础知识、血压自我监测、生活方式管理、饮食结构调整、情绪调适等，指导自我管理，鼓励家属支持配合等；③提高用药依从性，对患者的血压控制水平及用药依从性进行记录，督促按时用药，避免出现漏服、忘服的情况。
1.3评价指标
1.3.1血压控制率
糖尿病患者血压<130/80mmHg；其余患者血压<140/90mmHg。收缩压和舒张压均在血压达标范围内为控制，否则属未控制。
1.3.2高血压认知水平
采用自制问卷调查患者对高血压的认知水平，问卷内容包括对疾病认知和用药知识两方面，≥60分为及格，≥80分为良好。
1.4统计学处理
采用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，同组资料前后采用McNemar检验,等级资料采用秩和检验,计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
干预组脱落13例，对照组脱落7例，总脱落率为10.00％（20/200）。
最终纳入统计病例数为180例，即干预组87例、对照组93例。年龄最小67岁，最大89岁，平均（78.57±5.27）岁。包括高血压在内，有98.30％的患者有两种或两种以上的慢性疾病，慢病种数平均（5.11±1.69）种，服用药物种类≥5种达87.20%，人均用药（7.31±2.36）种。
2.2随访情况
本研究期间医院为干预组提供咨询共计1044次，其中面对面咨询635次（60.8%），电话随访409次（39.2%）。发现药物相关习惯问题共59例次，其中用药方法错误5例次（7.9%），内中4例次为控释片或胶囊掰开服用、1例次为用药时间不当。6例次（9.5%）为药物用量不适宜，包括药物剂量和用药频次。患者漏服药物5例次（7.9%），其中3例次为医院随访发现，2例次自行发现前来咨询。存在重复用药12例次（19.0%），其中同种药品不同商品名3例次，复合制剂包含同样成分9例次（4例次为中成药）。患者自行更改用药方案5例次（7.9%），包括停药2例次、自服其他降压药1例次，擅自更改剂量2例次。药品选择不当23例次（36.6%），其中选药不适宜5例次，存在药物相互作用18例次。疗程问题2例次（3.2%）。其他问题2例次（3.2%），为服用抗凝药未规律监测国际标准化比值（INR）。医院共提出用药方案调整建议为57次，医生采纳建议为45次，采纳率78.9%。对照组调整降压药物治疗方案22次，均为医师调整或者自行调整。
2.3两组血压控制水平比较
干预组血压控制率与干预前对比有明显改善,差异有统计学意义（P<0.05）；组间对比干预组改善情况明显好于对照组（P<0.05），且干预组血压控制情况持续改善。说明药学干预策略正确且具有持续性效果。
2.4两组高血压相关知识问卷得分比较
干预组经过规范化的知识宣教和药物治疗管理后,对高血压疾病的认知水平和药物正确的使用方法、给药时机及用药的注意事项、药品不良反应等方面的认识都有显著提高。
2.5两组用药依从性比较
结合随访时患者的咨询情况和用药依从性问卷，判断患者在干预期间的依从性。干预组经药学宣教，减少了漏服、忘服以及随意停药、换药等情况发生，提高了用药依从性。
3讨论
目前我国高血压患者绝对数量较多，知晓率、治疗率和控制率较低，患者由于缺乏和医务人员的有效沟通，用药知识欠缺，同时生活方式、心理因素、用药依从性等也影响着慢性高血压的治疗效果。本研究表明，医院参与高血压防治管理团队，经过其药学服务后，干预组血压控制率显著提高，对疾病和药物的认知，以及依从性都显著好于对照组，说明药学服务和用药科普教育能够促进患者持续、合理使用降压药物，提高其疗效。本院社区门诊患者大多为高龄患者，老年人认知水平和记忆力下降，容易出现漏服、误服、重复用药的情况，导致用药依从性不佳。除了教育患者遵照医嘱，按照规定剂量服药，避免随意停药、换药外，还需鼓励家属配合支持。与中青年患者相比，老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变。药物治疗需根据老年患者的个体特点进行调整。此外，老年高血压患者多病共存，多重用药比例高。研究显示，随着处方药物数量的增加，潜在的药物不良反应发生率也随之增加。联合用药还会增加药物的相互作用，如奥美拉唑和氯吡格雷合用，前者通过竞争CYP450酶减少后者的活性代谢产物，对此医院建议换用影响较小的雷贝拉唑。氯吡格雷还能抑制瑞格列奈代谢，增加严重低血糖风险，应避免合用。通过医院参与审核药物治疗方案，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药物不良反应；通过对患者进行用药教育，指导其识别和应对药物不良反应，提高用药安全性。全程化的药学服务可以在慢病管理中发挥重要作用，能够提高患者对疾病的认知和自我管理疾病的能力，保证用药的安全性和合理性，对提高合理用药水平、避免医疗资源浪费、改善医疗质量有着重要的促进作用。
参考文献
[1]中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会，中国医师协会心血管内科医师分会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）[J].中华内科杂志，2017，56（11）：885-93.
[2]滕晋，王丹，徐熙，等.老年患者多重用药调查及共病管理的临床策略[J].中国卫生事业管理，2015，32（9）：695-7.