闻听亮
阜南县人民医院 安徽 阜南 236300
【摘要】目的 分析慢加急性肝衰竭患者侵袭性真菌感染后的临床表现及影响因素。方法 以2018年2月～2020年1月我科住院期间ACLF合并IFI患者80例为例，分析患者医院侵袭性肺真菌病临床特征病原菌种类及危险因素。结果 肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例（53.7%）、酒精性因素7例（8.7%）、药物性因素17例（21.3%）、自身免疫性因素9例（11.3%）及其他因素4例（5.0%）。侵袭性真菌感染后患者中的WBC、TBil、BUN、CRP、INR、APTT及PT较感染前显著升高（P<0.05）；IFI后患者中的PLT、ALT、AST及GLO较感染前显著降低（P<0.05）。慢加急性肝衰竭患者合并侵袭性真菌感染患者中死亡35例，存活45例，比较后发现WBC、TBil、PLT、BUN、PT均具有统计学差异（P<0.05）。Cox回归模型分析结果提示年龄、TBil及PLT是ACLF合并IFI患者死亡的独立危险因素（P均<0.05），抗真菌治疗是保护性因素（P<0.05）。结论 慢加急性肝衰竭患者合并侵袭性真菌感染预后较差患者需注意血糖控制，合理使用抗菌药物，减少或避免侵袭性治疗或操作。
【关键词】慢加急性肝衰竭；侵袭性真菌感染；糖尿病；血液透析
慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种由药物、酒精及病毒等因素致使肝细胞大量坏死，严重损害患者肝功能的疾病，极度乏力、神志改变、食欲下降、恶心、腹胀及呕吐等为该病最主要的临床症状，ACLF易并发侵袭性真菌感染（IFI），感染菌多为白色念珠菌、曲霉菌和隐球菌等条件致病菌，预后不良，严重威胁患者生命。笔者为研究ACLF合并IFI患者的临床治疗效果，选本院在2018年2月～2020年1月收治的80例该类患者的临床资料进行分析，研究结果如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2018年2月～2020年1月本院收治ACLF患者80例（男性45例、女性35例），年龄（51.9士7.7）岁。ACLF符合《肝衰竭诊疗指南（2012年版）》诊断标准。排除标准包括：血液系统疾病，包括急性或慢性髓性/淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤；先天性或获得性免疫缺陷疾病；肝移植、骨髓移植及恶性肿瘤病史。此次为回顾性研究，无相关知情同意书签署。
1.2 研究方法
记录患者ACLF病因、合并症及治疗情况；SysmexXT—800i型血细胞分析仪（Sysmex公司，日本）检测血常规；AU5800型生化分析仪（贝克曼库尔特公司，德国）测定肝功能；SysmexCA7000型凝血分析仪测定凝血指标；IFI符合《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》诊断标准。
1.3 统计学方法
采用SPSS18.0进行统计分析。计量资料以（x±s）或M（P25，P75）表示，采用t检验或Kruskal-Wallis H检验进行比较；计数资料以率表示，采用卡方检验进行比较。
2 结果
2.1 临床特征
肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例（53.7%）、酒精性因素7例（8.7%）、药物性因素17例（21.3%）、自身免疫性因素9例（11.3%）及其他因素4例（5.0%）。并发症包括肝性脑病22例（27.5%）、上消化道出血6例（7.5%）、腹水17例（21.3%）。合并糖尿病9例（11.3%）；抗菌药物使用<3种67例（83.8%），≥3种13例（16.2%）；侵袭性治疗或操作62例（77.5%）；病程中出现粒细胞减少或缺乏7例（8.7%）；糖皮质激素使用18例（22.5%）；抗真菌治疗有效38例（47.5%），无效42例（52.5%）。
2.2 感染前后实验室指标的变化
IFI后患者中的白细胞、总胆红素、尿素氮、C-反应蛋白、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间及凝血酶原时间较感染前显著升高（P<0.05）。
2.3 预后分析
ACLF并IFI患者死亡35例，存活45例，比较后发现白细胞、总胆红素、血小板、尿素氮、凝血酶原时间在死亡及存活ACLF并IFI患者间存有显著差异（P<0.05）（见表2）。多因素结果显示年龄、总胆红素及血小板是ACLF并IFI患者独立危险因素（P<0.05），抗真菌治疗是保护性因素（P<0.05）。
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3 讨论
侵袭性肺真菌病日渐增多已引起广泛关注。侵袭性肺真菌病发病危险因素主要包括持续的中性粒细胞减少，存在移植物抗宿主病，应用糖皮质激素或免疫抑制剂，有侵袭性真菌感染史，艾滋病患者，有慢性基础，疾病创伤，大手术，长期入住ICU留置各种导管和长期使用广谱抗菌药物等。侵袭性真菌病的病原体常因患者免疫功能异常的不同而有所差异，念珠菌病往往与患者的黏膜屏障破坏和真菌定植密切相关。曲霉菌病往往与细胞免疫功能异常相关，尤其是粒细胞减少或缺乏患者。
本次研究比较了80例ACLF合并IFI患者在感染前后实验室指标的变化，发现很多指标发生变化，有些指标显著性升高，而另外一些显著性下降。这些结果的变化提示IFI后患者炎症指标逐渐增高，同时肝功能等指标出现下降，反映了基础疾病的进一步加重。研究中患者最终死亡发生例数为35例，存活45例，在比较存活和死亡患者相应研究中的指标发现，WBC、TBil、PLT、BUN、PT等均存有显著变化。这些结果表明发生死亡的患者出现IFI后，其肝功能指标、凝血功能及炎症指标等明显差于存活患者。接着，研究讨论了哪些因素会影响患者预后结果。Cox回归模型提示了年纪增长、PLT降低、TBil升高是ACLF并IFI患者致使死亡发生的独立危险因素，提示这类病例预后结局较差。相对应地是，患者正规应用抗真菌药物后，可以一定程度上有效帮助这些病例改善预后。
综上所述，医护人员应尽早为患者留取相应标本，以行病原学分离鉴定及药敏，及时发现真菌感染，继以实施针对性的治疗，有效提高患者生存率。
参考文献：
[1]何彩玲.肝衰竭合并侵袭性真菌感染576例个性化护理[J].福建医药杂志,2015,37(04):166-167.
[2]贺新春,唐世刚,陈亮,朱柏宁.乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者医院侵袭性肺真菌病的临床研究[J].中国感染控制杂志,2020,19(08):733-736.
[3]王建文,刘大东,马鸿杰.慢加急性肝衰竭合并侵袭性真菌感染患者的临床特征和预后影响因素分析[J].肝脏,2020,25(05):507-509.