贾大维
农安县中医院脑病科 吉林 长春130200
摘要：本文介绍基层名老中医孙玉凤教授治疗不寐的治疗经验以及对其病因病机的认识。孙玉凤教授认为不寐发病非单独一致病因素，或忧思伤脾，心神失养，或肝郁化火，热扰神明；或饮食无度，聚痰化热；或年老体衰，虚风内动；或起居失常，心肾不交，也不得眠。其病位在脑，与脏腑关系却极为密切。治疗上应注重脏腑辨证，扶正祛邪，补虚泻实，切不可一味堆砌重镇安神之品。孙玉凤教授主张穴位针灸、中药熏洗等多种方式综合治疗不寐，且疗效显著。
关键词：孙玉凤、不寐、治疗经验
失眠症（insomnia）是一组以入睡困难、频繁觉醒或睡醒后不易再睡、睡眠
质量不佳、持续睡眠时间减少为主要表现得一组临床综合征。相当于祖国医学的
“不寐”、“不得眠、“不得卧”范畴。失眠的发病率较高，近年来相关流行病学
研究表明，西方国家不同程度失眠患病率约为 35.2%。中国一项统计资料也显示，
目前我国失眠率高达 40%[1]。长期失眠患者身心俱疲，严重影响生活质量，甚至诱发其他心脑血管疾病，失眠治疗亦为重要。
孙玉凤，女，主任医师，全国基层名老中医药专家，从医40余载，重视中医理论基础研究和临床实践，诊断上强调知常知变，立法精通，灵活用药，重视治未病，未病先防，深受广大患者和群众的赞誉。对诊治脑病，孙玉凤主任有着丰富的经验，对中风、不寐等脑部疾病的治疗更是有着独到的见解。《内经》云：“主明则下安，主不明则十二官危。”，《会心录》曰：“夫六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会与头，为至清至高之处，故谓之元首，至尊而不可犯也。”孙玉凤主任认为，脑为阴精与清阳融汇贯通支出，乃全身最高器官，在脏腑中首局脑核心地位。脑对五脏之神——神、魂、魄、意、志具有统帅和调节作用，保持机体高度统一。现将孙玉凤教授治疗不寐经验总结如下：
1、孙玉凤教授对不寐的病机认识
“不寐”一词首现于《难经·四十六难》“老人卧而不寐”，以入睡困难、睡眠不深、睡后易醒、眠时较短等为突出表现。《灵枢·大惑论》有云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《素问·逆调论篇》有“胃不和则卧不安”的言论。在内经时代
对不寐发病的认识总以“阳不入阴、营卫失和、脏腑失衡”为主[2]。在《伤寒杂病论》中，一为“心中烦，不得卧”，二为“虚烦不得眠”。《景岳全书》中，强调了虚实辩证，邪实侵扰为实，营气不足为虚。《辨证录》提到“昼夜不能寐，心甚烦躁”，指出心肾于不寐得关系，心肾不交，夜补能眠。孙玉凤主任重视理论基础，集合古人之法，结合自身临床经验所得，其认为不寐发病非单独一致病因素，应当辨病虚实，补虚泻实，脏腑辨证尤为重要。脾虚气亏者，不能儒养心神，心神不宁，可发为病；肝气不舒者，气郁化火，火扰神明，可发为病；饮食五度者，脾胃失运，聚痰化热，热扰神明，可发为病；年老体衰者，肝肾亏损，不能上荣于脑，脑髓亏虚，虚风内动，可发为病；起居失常者，阳不入阴，肾阴亏虚，心火偏亢，心神不宁，可发为病。其病位在脑，与心、肝、脾、肾、胆、胃等脏腑关系密切。病机总属于脏腑失调，阴阳失交。治疗上应注重脏腑辨证，扶正祛邪，补虚泻实，切不可一味堆砌重镇安神之品。据《针灸大成》记载“神庭主惊悸不得安寐”。孙玉凤主任重视针灸在不寐治疗中得重要作用，经常佐以针灸治疗。
2、孙玉凤教授对不寐辨证分型治疗
2.1 心脾两虚型 证见：神疲乏力，四肢倦怠，面色少华，头晕健忘，舌淡苔薄， 脉细无力。证因心脾两虚、气血不足所致。心主血而藏神，脾统血而主思，思虑劳神，损伤心脾，以致气血生化乏源，心无所养，而见以上诸症。“昼不精，夜不暝”，反之，“昼精则夜暝”。故治以益气补血、健脾养心以安神，方以归脾汤加减。头晕健忘者加石菖蒲、远志化痰开窍，心悸怔忡者加煅磁石、龙齿、朱砂等重镇安神之品，心悸多汗者加入生龙骨、生牡蛎等敛阴潜阳。
2.2 肝郁化火型 证见：夜不能寐，多梦，心烦易怒，胸闷胁胀，或善太息，口咽干燥，或女性月经不调，乳房胀痛，舌质偏红苔薄黄，脉弦而数。肝藏血，主疏泄，若情志不畅，则肝失条达，以致肝气郁而化火，化生诸症。治以疏肝解郁，镇心安神。方以丹栀逍遥散加减，若善太息，可加香附、枳壳、郁金等加强疏肝解郁之功。若症重者，加磁石、龙齿、朱砂等重镇安神。
2.3 痰热内扰型 证见：心烦不寐，脘胁胀痛，口苦，口吐浊气，舌红苔白腻或黄腻，脉滑数。脾胃失运，水湿停滞，湿聚成痰，郁而化热，痰热上扰清窍所致。《濒湖脉学》记载：“痰生百病食生灾。”[3]痰分有形之痰和无形之痰，孙玉凤主任认为现代人“饮食无度，以酒为浆，以妄为常”，滥用滋补之品，易生痰火，痰火上扰心神，导致不寐的发生。故此型治以化痰开窍、清热安神，主方黄连温胆汤，加石菖蒲炙远志豁痰开窍、宁心安神，加煅磁石、青龙齿、朱砂以重镇安神。
2.4 肝肾亏虚型 证见： 夜眠不安，腰膝酸软，眼目干涩，健忘耳鸣。《冯氏锦囊秘录》指出：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”。肾虚在年老不寐发病中占有重要地位。肝肾为“精血同源”，精血可化气，气又分阴阳，肝肾阴阳之间同源互根又互为制约，维持动态平衡。肾水干涸，肝木失养，肾阴亏虚又累及肝阴，肝肾阴血俱亏，阳无所制，虚风内动，神魂失所，夜难安卧。方以一贯煎加减，补益肝肾，育阴潜阳，并佐以宁心安神之品夜交藤，酸枣仁、柏子仁等，亦可加琥珀、朱砂之类镇惊安神。
2.5 心肾不交型 证见：心烦闷，夜不能眠，五心烦热，耳鸣，盗汗。《灵枢·邪客》指出：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑”。阳不入阴，阴阳失交则会导致不寐。心主火属阳，肾主水属阴，心火下交于肾，以制肾水过寒而助真阳；肾水上济于心，又克心火亢盛而益心阴。阴阳消长及互相潜藏出入是睡眠的基础。 若肾水亏虚无力上济心阳，或心阳不足失于温煦肾水，导致阴阳失济不能通达，则发为不寐。方以交泰丸加减，以期阳升阴降，精神通泰。黄连苦寒，苦先入心，可清泻心火。肉桂辛甘大热，为补火助阳之要药，《本草求真》称本品“大补命门相火”。黄连与肉桂相伍取交泰丸之意，寒热并用，水火既济，亦可加琥珀、朱砂之类镇惊安神。
典型医案
患者王某，女，72岁，因失眠10余年来我院门诊就诊，该患者长期需服用地西泮片以助睡眠，证见：神色萎顿，心烦不安，舌红无苔，脉濡细。辨为不寐，肝肾亏虚，心神失养之证，治当滋补肝肾，养心安神。拟方：夜交藤30g，磁石
30g，女贞子20g，白芍20g，早莲草20g，生地20g，茯神15g，龙齿30g，酸枣仁20g，火麻仁10g，元胡10g，川楝子10g，钩藤30g，炙甘草10g，7剂，水煎服，每日1剂。7日后复诊，自觉神清气爽，拟上方加杞果20g。继服7剂。上方连续服用3周，患者不寐痊愈，停用中药。
按：本案患者长期失眠，需口服安定片以助睡眠，患者老年女性，肝肾亏虚。病程缠绵日久，面色萎顿，头晕不安。全方以滋补肝肾为主，益心宁神为辅。方中夜交藤、白芍、地黄是滋补肝肾，女贞子、早莲草滋肾阴，炙甘草、北五味子、酸枣仁、茯神皆酸甘之品，既可养营阴，又可益心神；磁石、龙齿重镇以安心神。如此肝肾久亏得以滋润，心阴得养，阴阳调和而神安。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45（7）：534-540.
[2] 贾玉,贾跃进,郑晓琳.中医对失眠认识的探讨及展望.中华中医药杂志,2015,30(1):163-166
[3] 康广盛.中医必备歌赋[M].哈尔滨：黑龙江科技出版社，2003：240-241.