丰金香 张伟伟 董冬 翁雅婧 程会兰
昆山市康复医院 江苏苏州 215300
【摘要】目的 观察体外膈肌起搏联合温针疗法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺功能的影响。方法 选取60例昆山市康复医院心肺康复科及呼吸内科就诊的COPD稳定期患者，随机分成观察组和对照组，每组30例。两组患者均为期8周的COPD的常规治疗，其中观察组辅以体外膈肌起搏联合温针治疗，体外膈肌起搏治疗（30min/次，1次/2d），温针疗法（30min/次，1次/2d），两种治疗在不同日进行；对照组辅以温针疗法（30min/次，1次/2d）。使用FEV1/FVC、FEV1%pred、FEV1、FVC、MVV对肺功能进行评价。结果 两组治疗后的FEV1/FVC、FEV1%pred、FEV1、FVC、MVV较治疗前均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的FEV1/FVC、FEV1%pred、FEV1、FVC、MVV较对照组同时间点相比均升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 体外膈肌起搏联合温针疗法可以明显改善COPD稳定期患者的肺功能。
【关键词】：慢性阻塞性肺疾病；体外膈肌起搏；温针；肺功能
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是指一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎/阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘。全国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500万～l 000 万[1]。COPD如绝大多数慢性病一样，不仅给患者带来身体上的负担，也会给患者的心理造成损害，是一种会对患者造成系统性影响的身心疾病，它具有不能被完全治愈、需要长期治疗、病程长等特点[2]。COPD患者的肺功能呈进行性减退，有高达73％的COPD患者在基本日常生活活动中感到困难，运动能力和生活质量受到严重影响，这给患者身体和心理均造成了极大的创伤[3]。虽然COPD给患者带来诸多生理及心理的不良影响，但多数COPD患者并不能长期坚持接受康复治疗。一项关于参加肺康复运动的83例COPD患者的随访研究显示，患者肺康复运动退出率高达38.5％，其中缺乏动力和交通问题是C0PD患者退出肺康复运动的常见原因[4]。虽然多数人认为运动训练是肺康复的核心内容，但是在一部分患者能从持续的运动训练中获益的同时，另一部分患者却因不能坚持而退出治疗，导致COPD患者这个群体在肺康复治疗中获益有限。因此，探索一种或多种更便捷、易接受的肺康复手段显得迫切而有必要。
1.资料与方法
1.1病例来源
所有符合纳入标准的病例均来源于2019年1月至2020年12月昆山市康复医院心肺康复科和呼吸内科就诊的COPD稳定期患者。本试验共观察60例COPD患者，其中观察组男20例，女10例，年龄56～84岁（73.73±8.20），病程3～50年（14.23±11.79）。对照组男21例，女9例，年龄50～83岁（74.70±10.55），病程3～50年（16.03±11.42）。两组在年龄、性别、病程长短、肺功能分级（根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议对COPD肺功能的分级）等方面均无统计学差异（ P> 0.05），具有可比性，见表1。
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1.2诊断标准
2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）对COPD的诊断：（1）任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或接触该病危险因素的患者均应考虑COPD。（2）考虑COPD的患者需要进行肺活量测定诊断；使用支气管扩张剂后FEV1/FVC <0.70证实存在持续性气流受限。
1.3纳入标准
（1）符合2018年GOLD慢性阻塞性肺疾病定义和诊断标准；（2）慢性阻塞性肺疾病稳定期患者；（3）自愿参与本研究者；（4）知情同意应用体外膈肌起搏和温针疗法的患者。
1.4排除标准
（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者；（2）合并其他呼吸道疾病如支气管炎哮喘、间质性肺病、肺血栓栓塞症或恶性肿瘤者；（3）合并心脑肝肾等重要器官疾病者；（4）精神异常不能配合治疗者。
1.5脱落标准
不符合诊断标准、纳入标准被误纳入者；观察中自然脱落，或治疗前后资料不全者；因各种主客观因素未能继续进行治疗者。
2.试验方法
两组同时接受为期8周的COPD常规药物治疗、健康宣教、危险因素控制(包括日常活动指导、心理支持、饮食指导、体重控制、戒烟等)。对照组在以上治疗的基础上辅以温针治疗，观察组在以上治疗基础上增加体外膈肌起搏联合温针治疗。
2.1体外膈肌起搏技术操作方法
设备为广州雪利昂生物科技有限公司生产的体外膈肌起搏器，型号为HLO-GJ13A。体位：患者取卧位或坐位均可。操作方法：将皮肤电极的阴极(治疗电极)分别放置于双侧胸锁乳突肌外缘下1／3处；刺激频率固定在40Hz，起搏次数8～15次/min，脉冲宽度为0.2ms，刺激脉冲幅度为0～100V，根据患者的耐受程度进行刺激量大小的调节；每次电刺激脉冲包络1.2s；起搏方式为自动起搏。治疗时间和疗程：2天1次，每次持续30分钟，一共治疗8周。
2.2温针疗法操作方法
选用华佗牌0．35mm×40mm规格的毫针。操作方法：取穴：定喘、肺俞、心俞、足三里为主穴，膏肓、风门、膻中、天突、列缺、丰隆、脾俞、肾俞为配穴，每次针刺治疗时选取主穴和3～4个配穴。操作：患者取坐位或者卧位，常规消毒穴位后，对主穴和配穴依次进行针刺治疗，缓慢进针。提插捻转针柄，针感以患者耐受为宜，行平补平泻手法。得气后将直径为1cm，高度为1.5cm的五年陈艾柱捻裹于针柄上点燃。艾绒燃尽后用镊子将艾灰夹走，避免烫伤，留针30分钟，将针取出。治疗时间和疗程：2天1次，每次30分钟，一共治疗8周。
3.临床疗效观察
3.1疗效评定标准
3.1.1肺功能指标
运用肺功能测试仪进行两组患者治疗前后的肺功能评估，测定一秒呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、FEV1占预计值的百分比（FEV1%pred）、FEV1/FVC、最大自主通气量（maximal voluntary ventilation,MVV）等肺功能指标。
3.2统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件包进行数据收集及统计分析。计量数据资料以均数±标准差表示,组间比较采用两独立t检验,组内前后比较采用配对t检验；分类数据资料用卡方检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
3.3结果
3.3.1两组治疗前后肺功能指标的比较
两组治疗前FEV1、FVC、MVV、FEV1/FVC、FEV1%pred比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性；两组治疗后的FEV1、FVC、MVV、FEV1/FVC、FEV1%pred较治疗前均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的FEV1/FVC、FEV1%pred、FEV1、FVC、MVV较对照组同时间点相比均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），（见表2）。
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注：与对照组治疗前相比，aP＞0.05；与同组治疗前相比，bP＜0.05；与对照组治疗后相比，cP＜0.05。
4.讨论
COPD患者的膈肌形态和运动功能发生变化：膈肌厚度变薄、膈肌移动度下降、膈肌萎缩，导致膈肌肌力和耐受力降低[5]，从而造成患者缺氧和(或)二氧化碳潴留，患者肺泡塌陷、胸廓活动度减小，使肺泡通气量降低，严重影响肺部气体交换，从而加重呼吸衰竭。因此，临床上在治疗 COPD 时，必须纠正呼吸肌疲劳，而通过康复治疗可以使呼吸肌中最重要的膈肌的抗疲劳性得到增强，则可以提高呼吸肌力量，改善肺通气功能，提高运动耐量。膈肌起搏通过功能性电刺激膈神经引起隔肌收缩，分为植入式膈肌起搏器和体外膈肌起搏器两种。植入式膈肌起搏治疗具有创伤性、费用昂贵、患者接受度差等并不适用于康复治疗。体外膈肌起搏技术则可以通过电极片对人体的膈肌进行电刺激，从而可以增加膈肌肌力[6]，预防通气后膈肌萎缩[7]，辅助改善血气指标[8]。Gerri’s[9]等报道，低频电刺激可以使骨骼肌琥珀酸脱氢酶活性增高，肌肉组织血液灌注和氧分压均增高，最终使肌肉抗疲劳能力增加，疲劳恢复时间缩短；而慢性低频率电刺激可以重新募集萎缩的膈肌运动单位，增强I、II型纤维功能，从而既使膈肌行使正常的生理职责，同时也可保持肌纤维比例的相对正常。
吴洪皓等[10]通过对COPD患者炎症介质(白介素8、肿瘤坏死因子α及T细胞亚群的变化来评价天灸疗法的疗效，发现天灸可以降低人体炎症介质的表达、提高T淋巴细胞亚群指标，从而提高人体免疫力。因此，针灸疗法在减轻COPD稳定期患者的症状、改善肺功能和提高患者的生活质量方面有其独特的效果。本研究采用温针疗法，结合了针刺和灸法两种中医传统疗法，更能达到温经通脉、调理气血、补中益气气、扶正祛邪、固本培元的作用。
本研究表明体外膈肌起搏联合温针疗法在改善COPD稳定期患者的肺功能指标方面有较好效果。但由于研究时间短，未能对患者治疗后的肺功能指标的变化进行随访观察，也没有对患者接受治疗后的再住院率、急性发作次数进行对比；观察病例数较少，治疗效果和可行性还有待进一步论证。今后会通过更大样本、更多观察指标的随机对照试验进行反复研究。
参考文献：
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[10]吴洪皓，罗小林，陈庆英，等．天灸疗法对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的临床疗效观察[J]．世界中西医结合杂志,2014,9(3):263-265．
基金项目：昆山市科学技术局（KS1919）。
第一作者：丰金香，女，（1988-），康复医学硕士。通讯作者：程会兰，女，（1970-），医学学士。