周怡驰1,2 晏军1 胡世平2* 吴芬芳2 冉云2 刘健2 李玲1
（1. 北京中医药大学东直门医院，北京100020；2. 北京中医药大学深圳医院，广东深圳5181722）
摘 要: 本文结合中医疫病理论和新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）的新近研究，论述新冠肺炎的中医发病学特征、演变规律，认为新冠肺炎属木疠，伏邪为燥，因疫邪与伏燥、时气（燥、湿、风、火、寒）夹杂而发病，病位主要在太阴肺和脾，以“湿、毒、燥、热、瘀”为病理特点。患者病状相似，新冠肺炎的演变规律以太阴为中心，“表里分传”和“卫气营血”相结合，病轻则邪气滞留太阴而不移或外传三阳经，病重则入少阴、厥阴，此更似“卫气营血传变”，致气分热盛，或气营两燔，甚则内陷心包。
关键词: 新冠肺炎；发病学特征；演变规律
自2019年12月始，湖北省武汉市陆续出现新冠肺炎，此急性呼吸道传染病急剧蔓延，在全国及世界多个国家流行，并在全球呈高发态势，对人类健康构成重大的威胁。新冠肺炎属中医学疫病范畴，中医药在其悠久的历史中形成了独特的疫病防治体系，积累了丰富而宝贵的治病经验，并在此次疫病的救治中发挥着重要作用。本文拟通过回顾中医疫病理论及新冠肺炎的新近研究进展，探讨其中医发病学特征和演变规律，以期更好的为中医药防治新冠肺炎提供参考。
1. 疫邪与伏燥、时气夹杂而发病
疫邪是除六淫以外，毒性峻烈、易于传染的外感邪气，是疫病发生的关键病因，从现代医学研究来看，疫邪类似某些传染病的病原体。SARS-CoV-2是新冠肺炎的病原体，是一种新型β类冠状病毒[1]，其潜伏期与中医理论认为疫邪先伏而后行相似。除了疫邪，天候是疫病发生的重要条件。从运气学“三年化疫”分析，2017年为阳明燥金司天，秋冬燥热较著，按《素问?刺法论》言丁酉失守其位，后三年化疠名曰木疠之说，推测新冠肺炎属木疠，伏邪为燥[2]。木疠具有传播迅速、变化无常、常兼六淫，易犯脾土等特点，在新冠肺炎上这些特点亦有体现。2019年为己亥年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，岁土不及而风木太过，《素问?六元正纪大论》指出，己亥年湿土之气敷布，风、燥、火、热、胜负交争，在终之气有温疫发生。新冠肺炎始发于2019年终之气，其主气为太阳寒水，客气为少阳相火，主客不相得，冬行夏令发生疫病。综合各个运气因子，推测新冠肺炎由疫邪与伏燥、时气（燥、湿、火、寒、风）夹杂而发病[2]。
2. 病状相似，病位主要在太阴
新冠肺炎的发病人群具有一定的特征。3项新冠肺炎的临床病例研究表明（分别为1099例、99例、41例，以下数据与此相对应）[1,3,4]：女性患者较少，分别占41.9%、32.3%、27%，有研究认为或因女性受免疫系统中起重要作用的X染色体和性激素的保护[3,5,6]。患者平均年龄分别为47、55.5、49岁，《黄帝内经》指出四十岁“阴气自半”“腠理始疏”，“五十岁，肝气始衰”，因此推测在这两个年龄段有腠理疏松、易感外邪、阴精渐减而阳气偏亢的特点，加之伏燥得体内阳热而鸱张，疫邪侵入后更易导致阴阳失衡而发病。患者常见症状包括发热（87.9％、83％、98％）、咳嗽（67.7%、82％、76％）、呼吸困难或短促（18.6%、31%、55%）、肌痛或关节痛或疲劳（14.8%、11％、44％）。其中，咳嗽多为干咳，发热多为中低热（＜37.5℃）[4]，且出现发热和呼吸困难的患者在疾病的中后期明显增多[1,4]，推测这与疫邪入里化热，内迫肺气相关。少数患者见头痛、怕冷、鼻塞流涕、咯血、咽痛、腹泻、呕恶、嗜睡等。从以上症状可见，病位主要在太阴肺和脾。多数患者预后良好，少数病情危重，重症患者分别占5％、23％、33.3%，少数患者因重症肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、休克等死亡，死亡率分别为1.36%、11%、15%。此外，分析多地（武汉、北京、上海、南京、湖南）新冠肺炎的中医临床病例研究[7-11]，患者皆病状相似，以轻症居多，多数起病即见里证，并具有如下特征：发热是最常见的首发症状，但多为身热不扬的热被湿郁之象，且无壮热、不伴恶寒，少部分患者无发热，以乏力、纳差，便溏等脾虚症状起病，极少数以恶寒、身楚，流涕等邪犯肺卫起病。同时，患者多有明显肺气不利的症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、息促，并常见燥邪伤肺之症，如乏力、倦怠突出，干咳少痰，口咽部黏膜干燥等。湿邪困脾之象亦明显，如纳差、呕恶、腹泻，苔腻等。虽各项研究证型名称不同，但以肺部证型为主，参考多项研究的中医辨证分型，新冠肺炎的轻型和普通型以湿毒困脾郁肺、燥伤阴津为主，病可从寒化或热化，重症型多见疫毒壅肺，充斥三焦，甚则耗血动血，危重型为邪入心包，出现内闭外脱，恢复期多见肺脾正虚未复，气阴两伤[10-12]。
结合以上临床研究分析认为，新冠肺炎的病位主要在太阴肺和脾，病理特点为“湿、毒、燥、热、瘀”。
这些特点在新冠肺炎的病理解剖中亦有体现[13]，首例新冠肺炎的尸检报告结果显示，患者肺部损伤明显并有大量黏稠的分泌物，切面可见纤维条索；首例新冠危重症患者全肺活检病理报告显示，全肺组织呈弥漫性充血或部分出血坏死，大量的肺间质纤维化，支气管粘液，管腔狭窄和闭塞，肺泡水肿、肺部炎性损伤等[14]。这些病理与中医湿浊、气滞、血瘀、热毒相互错杂密切相关。
3. 疾病演变以太阴为中心
从多项研究中新冠肺炎的中医证型分析[10-12]，其疾病演变以太阴为中心，有“表里分传”和“卫气营血”相结合的特征。“表里分传”源于“表里分传，三阳传府”，由清代医家刘奎《松峰说疫》中提出，“卫气营血”传变出自清代医家叶天士《温热论》所创的温病卫气营血辨证体系。对于新冠肺炎，推测疫邪始伏于太阴，故起病多见里证，若病位偏于脾者，因脾失健运，多见消化道症状，病位偏于肺者，多见肺气失宣等症。病轻则邪气滞留太阴而不移或外传三阳经，病重则入少阴、厥阴，此更似“卫气营血传变”。因疫邪可随肺经循入中焦，脾又为邪伏之处，故中焦受损明显，尤其是胃腑症状几乎贯穿全程，因新冠肺炎不单是“三阳传府”，邪入三阴亦传胃腑，这与古人认为疫邪多传胃相一致。对于重症新冠肺炎患者，为疫邪夹杂时气及伏燥郁而化火毒，致气分热盛，壅闭肺气，充斥三焦。若正不胜邪，则热入心营，致气营两燔，若疫邪鸱张，内陷心包则病情转为危重，邪热内闭，热深厥深，而肺肾化源绝，迅速出现亡阴亡阳之候。若正胜邪退，则邪出少阴、厥阴而复入太阴，疫毒稽留，余热未清，正气未复，见肺脾气阴两伤。
4. 结语
古医家们已认识到，疫病不同于伤寒和普通温病，疫邪“一气一病”的性质决定了所发疫病的特异性，故临床应重点抓住“邪”，这和现代传染病学聚焦于病原体相似，但不同的是，中医的疫邪是建立在天候、物候和病候中的。另一方面，由于现代医学治疗的加入，使得疫病的传变及病性都受影响，更需仔细辨析和深入研究。本文围绕疫邪展开，将中医疫病理论与新冠肺炎的新近研究互参、互补，可对拓宽中医药防治疫病思路，探索中药治疗靶点等提供参考。
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