王惠?
成都顾连锦宸康复医院?，四川成都，610000
中国心血管病患病率处于持续上升阶段，住院心力衰竭患者的平均年龄呈上升趋势，高血压、冠心病成为目前中国心衰患者的主要病因，心衰患者住院病死率为4.1％，较以往有所下降。但我国仍面临着高患病率、高再入院率、高死亡率的特点[1]。心力衰竭往往是多种心血管疾病最后的战场，但在这场战役中，值得我们关注的问题还有很多，例如如何延缓心衰发展进程、改善心衰患者的症状，减少再入院率，改善预后及提高生活质量等。
1.心脏康复是心力衰竭治疗的重要组成
循证医学证据表明心脏康复可以降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。心脏康复是指多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、饮食指导、规律服药、宣传教育、定期监测各项指标等，既包括心脏疾病预防及前期功能锻炼，还包括心脏疾病后期功能恢复，全程全面关注患者，帮助其回归家庭和社会[2]。心脏康复五大处方主要为药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方。人员构成方面，心脏康复团队一般由心血管科医师、治疗师、营养师、护士、心理咨询师组成。
2.运动康复是心衰康复的核心内容
在心脏康复中，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，2013年美国心脏病学心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。运动康复对心衰患者的确定效果主要有：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力何耐力，以及改善骨骼肌氧化酶活性等；可能带来的效果有：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎等。
虽然运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的，但为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行详细评估，包括对患者病史资料、体格检查、辅助检查及体适能的评估，严格把握运动康复的适应证和禁忌证，争取最小风险最大获益。其中心肺运动试验是客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，评定心衰患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据[3]。对于心力衰竭患者，CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动耐力测试以及运动处方的制定。对于高危、运动能力较差或不能配合心肺运动试验的患者可以通过六分钟步行试验进行评估。
3.运动处方的制定需要个体化
运动处方的制定需要个体化，并结合患者的实际情况及对运动形式的喜好，才可以更好地坚持。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。
有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类包括走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、八段锦、太极拳等。运动时间为30～60min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min，真正运动时间可以从10～15min开始，逐渐延长至30min。运动频率为每周3～5次。运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borg自感劳累分级评分等确定。目前推荐慢性心力衰竭患者以AT为标准的运动强度。有氧运动的模式分为持续有氧运动和间歇有氧运动两种。持续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。适宜的间歇有氧运动对患者的心率及血压影响较小，可在运动训练早期采纳。
对于病情稳定的心衰患者，在进行一定阶段的有氧运动后，可增加抗阻运动作为有氧运动的有效补充。抗阻训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经－肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积。有研究证实有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复效果。在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替。
4.传统中医养生康复
八段锦作为中医传统运动项目，以中医整体观念、脏腑理论为依据，具有悠久的历史，较为广泛的受众群体，动作简单易学，且对运动场地和设施要求低，易于实践和推广。中医认为，传统养生运动的肢体活动可以调理人体阳气，阳气通则人体气血流畅、阴阳平衡、脏腑经络和调。相较于其他有氧运动形式，八段锦功法柔和缓慢，松紧结合，动静相兼，在“调身”肢体运动的同时，还注重“调息”，即呼吸的调节，锻炼过程中吸气深长有力、呼气均匀缓慢，延长了通气时间，增加了肺泡弥散; 而腹式呼吸的同时还增强了膈肌力量、缓解肋间肌肉疲劳，使呼吸肌进行等长收缩和等张收缩，从而增强呼吸肌的收缩耐力，改善呼吸功能。“调心”意守丹田，可能有助于平衡自主神经系统；有研究指出，八段锦在一定程度上可以改善睡眠、缓解不良情绪。现代研究发现，八段锦能够改善老年人心脏射血功能，提高心输出量和每搏输出量，减少心肌耗氧，改善血管弹性，降低血压，调节血脂、血糖等。对于慢性心衰患者，八段锦属于低中强度的有氧运动，适合于心脏康复的患者练习。
我国的心脏康复事业仍在起步阶段，目前大多参照欧美指南，因此需要在临床中不断总结积累经验，发挥中医药优势，探索具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。
参考文献
[1]周冰,张甲臣,李超,白志峰.太极拳联合心脏康复运动训练对心力衰竭患者心功能、抑郁状态及睡眠质量的影响[J].国际精神病学杂志,2020,47(05):1016-1018+1031.
[2]范小清,薛盛龙,金丽清,杨玲玲.基于移动医疗技术指导的家庭心脏康复在慢性心力衰竭患者中的应用效果观察[J].护理与康复,2020,19(10):54-57.
[3]袁丹丹,岑梅,刘雪莲,金铭,李素艳.心脏康复运动在慢性心力衰竭病人中的应用研究进展[J].全科护理,2019,17(34):4270-4272.