庞东园
四川省泸州市合江县神臂城镇卫生院，四川省泸州市 646202
据《2015年中国癌症统计数据》显示，在我国恶性肿瘤发病排名中，结直肠癌紧随肺癌、胃癌之后，位列第三名。而《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略专家共识》中曾介绍，2015年，中国大陆地区结直肠癌新发病42.92万例，当年因结直肠癌死亡28.14万例，日均新发病病例过万。毫无疑问，结直肠癌已经是严重威胁我国国民生命健康的重大疾病之一。其中关于直肠癌的治疗，有一个话题始终是众多患者非常关注的问题：我还能不能保肛？保肛了以后疾病复发率高不高？会不会影响肛门的正常生理机能？并且大家也普遍认为，保肛患者的生活质量要高于造口患者。但事实真的是这样的吗？本文将逐一为大家解答。
1什么是低位直肠癌？
低位直肠癌主要是指肿瘤病灶与肛缘之间的距离<5cm的一种直肠、肛管腺癌。但此种疾病需与肛管癌相鉴别，肛管癌是指肛管及其肛周5cm皮肤的鳞癌，两组癌症的病理分型显著不同。
以往在临床上，低位直肠癌治疗的标准术式是经腹会阴联合直肠癌切除术，即将部分乙状结肠、全部直肠、肛管及括约肌及肛周皮肤切除，并在左下腹近端乙状结肠处建立永久性结肠造口，但此种术式对机体创伤较大，患者肛门切除后排便功能受到影响，可给其生活质量、精神状态带来沉重的打击。近年随着外科研究不断深入以及医疗技术的不断进步，在临床上切除肛门做造口的手术越来越少，而采用低位保肛手术治疗低位直肠癌的人数越来越多，这主要是由于：
①相关研究报道，直肠癌局部浸润及淋巴结转移以向上方发展的趋势为主，提示切除癌灶下缘2.0cm是足够的，不会增加肿瘤复发或转移的风险，这可为保肛提供理论依据。
②外科手术技术以及仪器设备的飞速发展，经内外括约肌间切除的极限保肛术成为了可能，有研究显示，只要病理分期处于早期，无论癌灶距离肛门多远，都可以在根治性切除直肠肿瘤的前提下，保留患者的肛门，并可避免做永久结肠造口，这可为保肛手术提供技术支持。
③当前放疗、化疗的综合治疗手段不断进步，部分低位直肠癌患者术前经放化疗治疗后癌灶会显著缩小，此时进行手术治疗切除范围减少，这可为保肛提供可能。
2选择“保肛”与“不保肛”的标准是什么？
低位直肠癌患者是非常渴望能够保留肛门避免做结肠造口的，医生也在为此不断努力，尽最大可能地提高保肛率，减少肠造口。经过不断的临床实践，目前临床中确实有部分患者能够在保留肛门的前提下成功完成直肠癌切除手术，但也有部分患者不能保留肛门。究竟“保肛”与“不保肛”是如何决定选择的呢？
是否保肛是受多种因素和条件制约的，医生需要综合考虑癌灶位置、临床分期、病理特点、盆腔内结直肠肛门局部组织脏器解剖结构、患者自身身体状况、患者自身意愿、医疗技术水平等多因素。其中癌灶与肛门之间的距离是最重要的一项因素，但不是唯一的因素。
例如：①癌灶已经侵犯到了盆壁，此时即使癌灶与肛门之间距离大于8.0cm，医生还是会建议切肛，做肠造口，以免肿瘤局部复发压迫盆腔内的肠管而发生梗阻，使患者还需进行二次手术。②若患者的病理检查结果显示癌灶是低分化，其恶性程度较高，术后复发风险大，这种情况需要扩大远端切除范围，故不适宜进行保肛手术。简单地说，临床因素错综复杂，患者是否适合保肛，可否最后成功保肛还是要根据术前评估、术中具体情况来决定的，需要医患权衡利弊，共同努力，才可以获得最佳治疗效果。
总的来说，存有以下情况患者相对不适合进行保肛术：①癌灶最大直径大于6.0cm，或肿瘤周围组织出现广泛性浸润；②腹部出现重度黏连、存有急性肠梗阻、肠穿孔等疾病；③重度肥胖，或伴有严重心肺肝肾功能障碍；④患者的骨盆结构深而窄，保肛术中操作较为困难，影响手术成功率；⑤患者年龄较大，盆底肌肉出现退行性改变，术后排便功能异常改变可能会严重影响其生存质量，其保肛手术风险较不保肛术要大，故一般不会建议此类型患者进行保肛术。
3如何做低位直肠癌患者才可以最大可能保留肛门的功能？
①术前配合医生进行精准的病情评估，制定合适的临床治疗方案。在临床上，我们遇到部分低位直肠癌患者即使其肿瘤位置过低、病灶体积过大，在术前经过几个疗程的放化疗后，肿瘤体积会有所缩小，进而符合保肛术的适应症。
②定期进行直肠癌筛查。筛查手段有肛门指检、大便隐血试验、肠镜检查等（≥40岁以上人群每年进行1次大便隐血试验，≥50岁人群每3～5年进行1次肠镜检查），及早发现肿瘤，尽早进行手术治疗，就可以提高保肛的可能。
4保肛手术会影响肛门的正常生理机能吗？
部分低位直肠癌切除保肛手术患者，术后可能会出现不同程度排便、控便功能异常，表现为排便不仅、便频、便急等，甚至发生大便失禁，而且持续时间较长，通常持续3～6个月才有所缓解，严重的症状还会持续存在不能自行好转，严重影响患者的日常生活。此种情况我们成为直肠前切除综合征，其发生原因主要是直肠切除后，直肠的贮袋功能、排便反射功能丧失，再加上术中切除操作导致盆腔自主神经受损、盆底结构变化等均会影响机体排便、控便功能。
此外，低位保肛术后吻合口瘘也是低位直肠癌保肛术后常见并发症之一，其表现主要是肠液、粪便从肠腔吻合口漏到腹腔，进而引起腹膜炎、腹腔感染，严重的还会引起感染性休克。吻合口瘘的治疗是进行二次手术，建立肠造口，并进行抗感染。因此，通常对于保肛术后有吻合口瘘发生高风险的患者，医生会建议其在保肛术中预防性做回肠造口，以预防吻合口瘘。术后3个月进行二次手术将临时回肠造口关闭。
5什么是经肛内括约肌切除术？
经肛内括约肌切除术是一种较早期直肠癌的无障碍极限保肛技术，是经典手术方法的可替代选择，此术式对手术医师要求较高，要求其能够熟练操作腹腔镜，充分了解盆腔局部解剖学知识。该手术适用人群：肿瘤下缘距肛门3～5cm，临床分期T2N0M0的患者。经肛内括约肌切除术能够让低位直肠癌患者多获得1.0～2.0cm正常组织切缘及2.0～5.0mm环周切缘，同时在术毕是医师将肠管断端与肛门组织缝合，无需预防性造瘘，避免了二次手术，有效减少了患者的痛苦，并可减轻其经济负担。
具体手术过程：首先，外科医生应用腹腔镜在腹腔内进行直肠全系膜的游离和血管根部淋巴清扫。借助腹腔镜的放大视野可以做到更加精细的操作，术中出血量少，同时还可以完整保护盆腔神经丛。当直肠全系膜游离超过肿瘤下缘1.0cm或者进入盆底内外括约肌间隙即完成腹部手术操作部分。然后，医生借助星状拉钩以充分暴露肛门，将肿瘤下缘1.0cm的括约肌切除，再经内外括约肌间隙与腹部分离层面会合，完全离断内括约肌后经肛门脱出肠道肿瘤标本，在经肛门完成切除和断端吻合。最后在腹腔镜下完成腹部冲洗，放置引流管。
总言而之，低位直肠癌患者并一定需要将肛门切除，但行保肛术的前提是术前精准评估肿瘤病理情况、患者身体情况及治疗意愿以及医师手术技术水平等，根据实际情况选择合适的保肛方法，切实做到精准手术治疗，术后密切随访，最大限度提高患者术后生存质量。