李明
亳州市人民医院病理科 安徽省亳州市236800
摘要：目的 探讨淋巴结痣（Nodal Nevus，NN)的临床病理特征、免疫组化、诊断与鉴别诊断。方法 收集1例淋巴结痣患者的临床资料，进行病理组织学观察及免疫组化染色，并进行相关文献复习。结果 患者，女性，55岁，因发现右乳溢血一周余入院，肿块切除病理示：浸润性导管癌Ⅱ级。行右侧乳腺改良根治及腋窝淋巴结清扫术，在腋窝淋巴结内发现NN1枚。镜下痣细胞团分布于淋巴结被膜处，直径约0.2cm，其内可见散在的棕色色素颗粒，细胞呈上皮样，胞质淡染，核卵圆形或圆形，核仁不明显，细胞无异型，大小较一致。免疫组化标记痣细胞HMB45弱阳，S-100蛋白 和 MelanA 均强阳，Ki-67 增殖指数约3% 。 结论 NN很少见，多为意外发现，根据组织学及免疫组化特征可以确诊，主要与淋巴结转移性乳腺癌或恶性黑色素瘤相鉴别，以免误诊。
关键词：淋巴结痣；免疫组化；鉴别诊断
淋巴结痣（Nodal Nevus，NN)非常罕见，多为伴有先天性痣或恶性肿瘤行淋巴结清扫时意外发现。因为位于淋巴结内，易误认为是恶性肿瘤细胞转移，与转移性恶性黑色素瘤极易混淆。目前，国内所报道NN不超过10 例， 现结合我院1例NN分析其临床病理特征并复习相关文献，旨在提高临床病理医生对此病的认识，防止误诊误治。
1材料与方法
1.1临床资料
收集1例来自皖南医学院弋矶山医院病理科2019年3月诊断为NN的病例。女性，年龄55岁，因发现右乳溢血一周余入院，肿块切除病理示：浸润性导管癌 Ⅱ级。行右侧乳腺改良根治及腋窝淋巴结清扫术，在腋窝1枚淋巴结内发现NN。并询问及观察患者情况，未发现腋窝及周围皮肤存在皮肤疾病及肿瘤。
1.2 方法
常规标本处理 标本取材时将标本依次连续间隔 1.0cm切开，经10%中性福尔马林浸泡6-8小时以上，脱水，石蜡包埋，制片（厚约4-5μm），HE染色。免疫组化采用S-P法，具体流程严格按说明书操作。一抗包括HMB45、MelanA、S-100蛋白、Ki-67（细胞核增殖抗原）。所有试剂均购自福州迈新生物技术有限开发公司。
2结果
2.1 大体检查
该枚淋巴结长径约0.5cm，切面灰红，质地软。
2.2 镜下检查
（ 右乳) 浸润性导管癌Ⅱ级，肿块长径 2.5cm，神经、脉管未见癌侵犯；前哨淋巴结未见癌转移（0/3）, 腋窝淋巴结未见癌转移（ 0 /17) ， 其中 1 枚淋巴结被膜处见一上皮样痣细胞团,直径约 0.2 cm。 痣细胞呈上皮样，胞质淡染，核卵圆形或圆形，核仁不明显，细胞无异型，大小较一致，其内可见散在的棕色色素颗粒。
2.3 免疫组化
淋巴结内痣细胞HMB-45 弱阳、S-100蛋白、和 MelanA 均强阳、Ki-67增殖指数约3%。
2．4 病理诊断
（右侧腋窝）淋巴结痣（NN）。
3讨论
NN较少见，多为意外发现，患者在伴有先天性痣或恶性肿瘤行淋巴结清扫时发现，痣细胞多位于淋巴结被膜内，很少位于实质内。
对于NN的组织学起源，目前主要有两种学说：1、认为是痣细胞被“挤入”淋巴管引流途径所致；2、认为是原始胚胎神经脊细胞在向特定的解剖位置迁移过程中迷路所致[1]。
本例NN是在乳腺癌腋窝淋巴结清扫时发现，有国内文章也报道的两例NN也是如此[2]。因为乳腺癌的发现率越来越早、越高，行腋窝淋巴结清扫的几率增大，故发现淋巴结痣的概率也增加。乳腺癌的发生和基因BRCA1和BRCA2有关，黑色素瘤的发生和基因BRAF V600E有关，有报道在一半的淋巴结的痣细胞检测到BRAF V600E基因的突变[3]，那这两种基因有可能参与了NN的发生或有助于迁移迷路在腋窝处的淋巴结的概率增加。而NN会出现在腋窝等其他地方，是否继续再迁徙下去、消退、恶变，这需要待发现的量增加再进一步研究、分析。
目前，重要的是鉴别恶性黑色素瘤淋巴结转移，以免误诊。NN多位于淋巴结被膜内，呈巢状分布，细胞温和，核仁及核分裂象难见。免疫组化显示HMB-45 弱阳，S-100蛋白和 MelanA均强阳，Ki-67很低[4]。P16、CD117往往会强阳，而恶性黑色素瘤阴性[1,5]。SOX10的效果更好，可以产生核染色模式不掩盖转移性肿瘤沉积物，此外，与S100蛋白不同的是，SOX10在淋巴结的树突状细胞中不表达，进一步提高了染色的清晰度[6]。
总之，NN的发生率很低，最近通过一些恶性肿瘤行淋巴结清扫发现率有所增加，仍要与转移性恶行黑色素瘤相鉴别以免误诊。组织学及免疫组化特点有很好的鉴别作用。对于其发生的机制，以及最后的归属仍待病例量的积累和研究。
参考文献：
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