李飞
北京善方医院 北京 朝阳 100022
摘要
目的：回顾性统计分析不孕症患者宫腹腔镜下输卵管病变的情况，比较存在子宫内膜异位症的不孕患者（简称子宫内膜异位性不孕）与其他原因的不孕患者输卵管病变情况的异同，以期发现子宫内膜异位性不孕患者的输卵管病变特点，为临床手术提供参考，术中加以适当处理，从而提高子宫内膜异位性不孕患者术后受孕率。方法：自2018年1月至2020年9月在我院进行宫腹腔镜联合手术的不孕症患者，共144例，年龄在24-48岁间，其中原发不孕98例，继发不孕46例。观察组为术中确定存在子宫内膜异位的不孕患者共90 例，对照组为除外子宫内膜异位的其他因素不孕患者共54例。在对这些不孕症患者进行宫腹腔镜手术中，仔细检查输卵管的情况，加以统计分析。结果：观察组输卵管伞端粘膜桥发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管远端内聚发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管憩室发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管阻塞两组之间对比无统计学差异，P大于0.05。而输卵管闭锁积水对照组发生率明显高于实验组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。
关键词：子宫内膜异位性不孕症， 宫、 腹腔镜联合手术，输卵管病变
子宫内膜异位导致不孕的因素很多，可以是单因素或多因素共同影响的结果，因此，分析其导致不孕的相关因素有助于手术时及时采取有效的措施干预，以提高妊娠率。我们在对不孕症女性进行宫腹腔镜联合手术治疗中，发现一些输卵管的病变在子宫内膜异位性不孕患者中具有较高的发生率，这些输卵管病变不像输卵管阻塞或输卵管闭锁积水那样一目了然，如果不注意检查常常被忽略。这些输卵管方面的病变是否是子宫内膜异位性不孕的原因之一，值得去做进一步研究和分析。希望在以后手术中注意这些输卵管病变，手术中加以适当处理，从而有助于提高子宫内膜异位性不孕患者的术后受孕率。在此略做回顾性统计分析，
1.资料与方法;
1.1 一般资料：我们收集了自2018年1月至2020年9月在我院进行宫腹腔镜联合手术的不孕症患者，纳入标准：经过临床诊断符合《妇产科学》中关于不孕症的相关诊断标准，并排除男方原因的不孕症患者，共144例，年龄在24-48岁间，其中原发不孕98例，继发不孕46例。所有手术主刀均为同一个医生，避免存在手术中诊断的误差。术中确定存在子宫内膜异位者90 例，作为观察组，其他因素不孕54例，作为对照组，两组间在年龄、不孕症类型、不孕时间、是否有腹部手术史无统计学差异。
1.2 方法：所有患者均于月经结束3～7d后采用宫腔镜联合腹腔镜手术治疗。在对这些不孕症患者进行手术中，仔细检查输卵管的情况，统计最常见的输卵管病变情况，并在观察组与对照组之间进行对比分析。这些输卵管病变是：（1） 输卵管伞粘膜桥（简称粘膜桥）：输卵管伞粘膜桥是输卵管伞端外翻的伞状粘膜之间不规则的相互粘连，单发或多发，形成跨越伞口的桥状粘连结构，故称之为输卵管伞粘膜桥。存在输卵管伞端粘膜桥患者在输卵管通液试验中一般不影响其通畅度，手术中如果不注意检查往往就被忽略。（2）输卵管远端内聚（简称内聚）： 表现为输卵管伞部的浆膜粘连、挛缩，较厚者形成环状狭窄，较薄者则形成蹼状粘连膜，使输卵管远端变狭窄，失去正常解剖形态。输卵管远端内聚往往合并有输卵管壶腹部憩室样改变。（3）输卵管憩室样改变（简称憩室）: 表现为输卵管壶腹部远端的肌层不同程度缺失，管壁薄弱，通液时因管壁张力差局部外凸，形成憩室样改变。严重者甚至造成输卵管积水的假象。输卵管憩室往往术后在通液过程中发现。（4）输卵管阻塞（简称阻塞）：手术中常规通液，腹腔镜下见输卵管无美兰液充盈，伞端无美兰液流出。（5）输卵管闭锁积液（简称闭锁积液）：输卵管伞端闭锁，通液后见美兰液聚集于输卵管壶腹部形成积水样。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。对其进行比较，采用单因素方差分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验； P<0.05表示差异有统计学意义。
表1 两组输卵管病变比较
1.4结果：观察组输卵管伞端粘膜桥发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管远端内聚发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管憩室发生率明显高于对照组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。输卵管阻塞两组之间对比无统计学差异，P大于0.05。而输卵管闭锁积水对照组发生率明显高于实验组，P＜0.01，两组之间对比有统计学差异。
2.讨论：
子宫内膜异位症主要发生于育龄期女性，病理特征为异位内膜周期性的出血或附近组织的纤维化，进而导致异位结节的产生，诱发痛经、月经不调及慢性盆腔疼痛等[1]。子宫内膜异位性不孕就是子宫内膜生长在子宫以外的任何部位，从而引起女性不孕。子宫内膜异位症患者不孕率高达40%，而在不明原因不孕患者中，约30%以上患者存在有内膜异位症。目前临床上对于子宫内膜异位性不孕的发生机制尚不十分明确，但认为子宫内膜异位症患者存在排卵功能障碍、输卵管粘连、卵细胞质量下降等情况，进而对受孕产生影响[2]。盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。此外，未破裂卵泡黄素化综合征在子宫内膜异位症患者中也有较高的发病率[3]。中、重度患者还可因卵巢、输卵管周围粘连而影响精卵运输[3]。宫腔镜联合腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕症患者具有良好的效果，且术后的妊娠率较高。相关研究指出，双镜联合手术治疗后患者术后随访2年的妊娠率高达60%左右[4]。子宫内膜异位导致不孕的因素很多，可以是单因素或多因素共同影响的结果，因此，综合分析其导致不孕的相关因素有助于手术时及时采取有效的措施干预，以提高妊娠率。本研究通过对我院收治的144例不孕症患者的宫腹腔镜手术临床资料进行回顾性分析，发现子宫内膜异位性不孕患者输卵管伞端粘膜桥、输卵管远端内聚及输卵管憩室的发生率远高于其他不孕症患者，输卵管阻塞两组之间对比无统计学差异。而输卵管闭锁积水对照组发生率明显高于实验组，考虑为其他原因不孕症患者有手术意愿者多为术前检查已初步诊断为输卵管积水，无论是希望自然受孕或辅助生殖治疗，均需要手术对积水输卵管进行处理。输卵管伞端粘膜桥、输卵管远端内聚及输卵管憩室属于比较微小的输卵管病变，在手术中如果不注意检查常常被忽略。这些输卵管方面的病变在子宫内膜异位导致不孕方面的影响有待于进一步的研究，但手术时尽可能恢复盆腔器官结构及解剖位置的正常一定是对术后妊娠有帮助的。希望在以后手术中注意这些输卵管病变，加以适当处理，从而有助于提高子宫内膜异位性不孕患者的术后受孕率。
[1] 周燕,樊丽萍,刘秋霞.腹腔镜术后联合GnRH-α治疗对子宫内膜异位症合并不孕患者组织ILKAP表达及EFI的影响[J].中国妇幼保健,2018,33(23):5618-5621.
[2] 邱梅珍,陈明华,程宇,等.宫-腹腔镜联合来曲唑治疗子宫内膜异位症性不孕症75例临床观察[J].广东医科大学学报,2018,36(5):591-593.
[3] 谢幸,孔北华,段涛,等.妇产科学[M].第九版,北京,人民卫生出版社,2018：264.
[4] 张丽,马彩虹,张馨雨,等.子宫内膜异位症合并不孕女性卵泡液细胞因子表达水平的研究[J].中华生殖与避孕杂志,2018,38(12):986-990.