陈芸、陈春光
（安徽天正司法鉴定中心 安徽 合肥 230001）
1案例资料
1.1简要案情
2018年1月24日，某男，33岁，在某市因发生交通事故与他人发生口角后晕倒，经治疗伤情已稳定。现办案单位委托本中心对其损伤与交通事故是否存在因果关系及参与度进行法医学司法鉴定。
1.2资料摘要
1.某市人民医院第一次住院病案摘要：
入院时间：2018年1月24日，出院日期：2018年3月30日。
主诉：突发人事不省一小时余。现病史：患者于入院前1小时因车祸后与他人争吵时逐渐出现意识不清，呼之不应，口吐白沫，四肢僵硬，双眼凝视，无恶心、呕吐，无大小便失禁。行头颅CT提示：“脑干出血”。既往史：家属诉患者既往有高血压病史，未规律服药治疗。否认心脏病、糖尿病、慢性肺病病史，否认肝炎、结核等传染病史。体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压189/121mmhg,平车入院。发育正常，营养中等，面容：急性病容，表情：淡漠，体位：被动，查体：不合作。全身皮肤粘膜颜色正常，头颅五官无畸形，口唇红润，口腔粘膜光滑。颈软，胸廓对称，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率 70次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形。专科情况： GCS评分：6分；NIHSS评分：46分。神志呈昏迷状，呼吸急促，双侧瞳孔2.0mm,光反应灵敏，颈软，双肺听诊未闻及干湿性罗音，心率律齐，未闻及杂音，腹部平坦，四肢肌张力高。四激刺痛过伸，双侧巴彬氏征阳性。辅助检查：CT脑干出血。住院治疗经过：入院后完善相关检查，予以止血、脱水、营养脑细胞、控制血压平稳、改善脑血供等治疗。患者出现肺部感染，予以抗感染治疗，于2018年1月25日行“气管切开术”，通过一段时间治疗，患者病情逐渐稳定，意识也好转。予以行高压氧、理疗等康复治疗。出院时情况：神志呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆，气管切开处通畅。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。四肢肌张力稍高，双下肢肌力1级，双上肢肌力2级，双侧巴彬氏征阳性。出院诊断：脑干出血；高血压病3级 极高危组；肺部感染；胸腔积液。
2.某市人民医院第二次病案记录
入院时间：2018年11月23日，出院日期：2019年9月28日。
主诉：脑出血后四肢活动障碍十一个多月。入院后完善相关检查，予以营养脑细胞、改善脑血供、高压氧、针灸、康复等治疗。患者出现抽搐、肌张力高的情况，予以抗癫痫治疗。通过一段时间治疗，患者病情稳定，较前好转。出院时情况：一般情况好，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无四肢抽搐。出院诊断：脑出血后遗症；高血压病3级极高危组；继发性癫痫；结膜炎。
1.3法医学检查
体格检查：被鉴定人李某平躺位，鼻饲管在位，颈部见气管切开愈合瘢痕。头颅未见明显外伤瘢痕，压眶反射（-）；腹部平软，腹壁反射存在；会阴部垫毛巾及塑料袋，双上肢腱反射存在，双下肢膝反射亢进，巴氏征阳性，四肢肌肉松弛，肌肉萎缩，四肢肌力1级。
阅片记录：
某市人民医院，2018年1月24日，CT片2张（片号：823761）示：脑干出血，余脑实质未见异常，脑室系统大小及形态未见异常，脑裂及脑沟未见增宽、加深，中线结构居中，所见颅骨未见异常，头皮下软组织未见明显肿胀。
2 讨论
脑干出血约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间[1]。外力直接作用于头部导致脑内出血，一般外力比较强大，表现为外力作用的部位常伴有头皮血肿和（或）颅骨骨折、脑挫裂伤等。李某既往有高血压病史，未按规律服药，为发生脑出血的高危人群。李某伤后影像学资料未见头皮血肿及颅骨骨折征象，脑内也未见损伤性改变。因此，李某本次头部遭受较大外力作用的依据不足。
李某发生车祸后与他人争执，与其发生脑干出血在时间上较为密切，出血部位为高血压好发部位，该争执事件可使其生理上、心理上处于紧张、应激状态，在原有高血压疾病的基础上，血压进一步升高。由于高血压病患者的脑血管发生变性，血管壁弹力纤维变性，降低了血管壁承受张力的能力，在情绪激动、血压波动、血流动力学变化时，血管壁不能承受较大的压力，使弹力纤维断裂及消失，促使脑干出血的发生。
因此，认为李某脑干出血与其争吵后情绪激动存在间接因果关系，系轻微作用，参与度拟为5～15%。
【参考文献】
[1] 贾建平，陈生弟.神经病学[M].七版.人民卫生出版社,2013:190.
【作者简介】陈芸，女，法医师，主要从事法医临床检验鉴定工作，电话：15955131089， E-mail地址：@qq.com。