闫俊强 黄家瑞 刘安然 冯红芳 张育德
河南科技大学第一附属医院神经内科 河南 洛阳 471003
【摘要】目的 探讨七步教学法在神经内科规培医生临床技能操作教学中的应用效果。方法 将100名规培医生随机分为实验组和对照组，每组50名。对照组采用传统教学法(教师示教→考核),实验组采用七步教学法(教师提出问题让医生预习→观看视频并讨论→教师模拟示教→分组练习→相互考核→小结错漏点→最终考核),培训结束后，评估两种教学方法。结果 实验组临床技能操作考核成绩显著优于对照组(P<0.05),问卷调查结果显示，实验组对教学效果评价的满意度明显优于对照组(P<0.05)。结论 采用七步教学法进行神经内科规培医生临床技能操作教学，有助于学生提高学习主动性，并显著提高临床技能操作能力，为顺利通过规培考试提供保障。
【关键词】七步教学法；神经内科；规培医生；临床技能操作；神经系统查体
国家卫生和计划生育委员会2013年发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，建议到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均须接受住院医师规范化培训，这标志着住院医师规范化培训制度在我国正式建立实施[1]。住院医师规范化培训是规范学员的临床技能操作，检查他们对基本理论、技能操作及相应前沿知识的掌握程度，是医学毕业生成为合格医务人员的关键时期，也是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。[2]神经内科临床技能操作不仅是住院医师规范化培训的重要内容之一，也是历年规培模块技能考试及结业考试中的重点及难点。近年来，随着住院医师规范化培训的深入开展，教学方法在不断地进行着改革，很多医院正在积极探索新的教学方法和教学手段[3]。河南科技大学第一附属医院神经内科医师规范化培训刚刚起步，尚缺乏规范化培训的教学经验，但是我院神经内科已有多年本科、研究生教学和本科室青年医师培养经验，且有多名教学丰富的教授。为使规培医生在短时间内迅速提高其临床实践操作能力，并尽快转变为一名合格的住院医师，我们河南科技大学第一附属医院神经内科在实践中汲取经验，针对神经病学专业性强、内容多、抽象、难记等专科医学特点，将七步教学法试用于神经内科医师规范化培训中，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
2018年9月至2019年1月期间随机选取我院2017-2018年规培医师100人,随机分为实验组和对照组，每组50名,两组学生性别、年龄、学历、基础课成绩等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有学生由相同资质的临床指导老师指导临床操作,最后由未参与带教的老师进行考核。
1.2方法
对照组采用传统教学法,即采用教师示教、学生实训、考核作为主要的教学方式。实验组采用七步教学法,即教师提出问题并让学生预习、学生观看视频并讨论、教师模拟示教、分组练习、学生相互考核、小结错漏点、考核,课程结束后评价教学效果。
1.2.1七步教学法的具体方法：为方便学习将每组分为5个学习小组，每小组10人。（1）教师提出问题并让学生预习，带教老师针对操作教学培训的内容提出相应的问题，并提前将制作的多媒体课件等资料发放给每个小组。学生们通过学习课件、独立查阅、相互交流等方式回答带教老师提出的问题。让学生带着问题学习,不仅能提高他们的学习主动性,还能提高他们的学习兴趣。（2）学生观看操作视频，使其对本次临床技能操作过程形成初步完整的印象。视频结束后，让每个学习小组自由讨论操作步骤、原理及需要注意的事项等。这样有助于加深他们对此次临床技能操作的理解和记忆。（3）教师模拟示教 带教老师按操作步骤边示范边讲解教师模拟示教, (如操作要领、注意事项、适应证、禁忌证等),现场具体形象地再现视频的内容并突出强化考点,更加具有针对性。并在每个知识点讲解完后做到及时回顾，反复强调以帮助学生回忆要点。教学中需注意帮助学生构建该节课程的知识框架，串联起讲授的每一个知识点。（4）分组练习 以每个学习小组为单位，教师分组指导,学员互助练习每项操作,学员互助练习每项操作,要求人人练习,人人过关。分组练习是学员们熟悉操作的过程,并有针对性的提出问题,有助于加深对操作的理解和记忆。（5）学生相互考核,将每个学习小组随机两两分组，并相互考核，要求每位学生从考官的角度去点评对方的操作，这样不仅能熟练操作过程，还能熟练考试流程。（6）小结错漏点,将相互考核中出现的问题集中提出来，通过反复强调及练习避免错误再犯。（7）考核 模拟考核流程及考核现场,使学生提前适应考核氛围,为顺利通过考核提供保障。
1.2.2 教学效果评价
规培结束后,使用单盲法比较两种规培方法（即评估教师不参与任何形式的带教）。评估教师对实验组和对照组进行临床操作技能评估,并以百分制的形式记录成绩。同时采用匿名问卷调查法，让学生填写教学效果评估表,内容包括是否提高自己的学习主动性及学习兴趣，是否深刻理解操作原理，是否显著提高临床技能的操作能力,是否满意教学形式和教学效果,是否希望继续使用这种教学方法。
1.3统计学方法
考核成绩以(x±s)表示,采用SPSS22.0统计软件进行统计分析,组间计量资料采用t检验,组间率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 两组学生临床技能操作考核成绩的比较
规培结束后,两组学生考核通过率均为100%,其中实验组平均得分 (89.37士3.91),明显优于对照组(78.42士2.87),(P<0.05),见表1。
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2.2两组学生对教学效果评价的比较
本实验共发放问卷100份，回收100份，回收率100%，且均为有效问卷。调查结果显示：实验组96%的学生认为七步教学法可以提高他们的学习主动性及学习兴趣，明显高于对照组的56%(P<0.05)；实验组90%的学生认为采用七步教学法能够深刻理解操作原理并熟练掌握操作步骤，对于理论联系实际的认识更加深刻，高于对照组的 48%(P<0.05)；实验组90%的学生认为七步教学法显著提高了他们的临床操作能力，高于对照组的 56%(P<0.05)；94%的学生对该教学法的教学形式及教学效果感到满意,高于对照组的50%(P<0.05)；实验组92%学生能充分感受到自身的价值，明显高于对照组的52%(P<0.05)。具体结果见表2。
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3讨论
住培制度起源于19世纪中期，至今已有100多年的历史，德国柏林大学Langenback教授率先提出了建立住院医师规范化培训制度。2009年12月31日出台医改配套文件《关于加 强卫生人才队伍的建设》，拉开我国住培制度新阶段的序幕。在充分借鉴国内外医学教育模式和医疗卫生工作实践基础上，2013年，国务院七部门联合出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国正式实施住院医师规范化培训制度。2014年，原国家卫生计生委办公厅印发了《关于开展住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住 院医师规范化培训内容与标准（试行）的通知》。2015年，原国家卫生计生委为进一步促进工作规范化，提升培训质量，印发《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》（国卫科教发〔2015〕49号）中指出，到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。
住院医师规范化培训是医学毕业生毕业后继续教育的重要组成部分，是提高医疗工作质量和临床医师队伍素质的主要措施[4]。规范化培训的医师必须具备娴熟的临床操作技能，才能迅速将自身角色由学生转变为临床医生，才能胜任一名合格的住院医师，因此，临床技能培训是规范化培训的一个极其重要的部分。系统的神经系统查体、腰椎穿刺、卒中量表、认知和焦虑抑郁量表的评估等是神经内科常用的临床技能操作[5]。其中神经系统查体是神经内科的临床技能操作的重中之重，是神经内科医师生从从业开始就需要不断学习和强化的基本功，亦是任何检查技术和仪器设备所不能替代的基本检查[6]。但神经病学特有的定位定性诊断，对疾病诊断的十分重要，且专业性强，对学员神经系统解剖、神经电生理等基础知识要求高，多数学员对神经内科疾病学习存在畏难情绪。且神经内科查体内容冗长、复杂，规培医师普遍反应难度大，学习积极性差，仅凭带教老师口头讲解和示范很难完整地记忆和理解[7]。
目前，在神经内科临床医师的规范化培训中，较为普遍采用的教学模式仍是传统的缺乏互动的灌输式教学，即教师先进行理论讲授和现场操作演示,然后学生自由练习,最后进行考核[8]。这种教学方法有以下缺陷：① 由于教学方法比较单一，教师多为填鸭式教育，而神经内科查体中所涉及的知识点众多，学生容易产生疲劳感。且在教学过程中，规培医师临床经验较少，很难与带教老师产生共鸣，导致教学效果不佳。② 传统的教学方法缺乏学生的自我认识过程,一些主动性不强的学生甚至在自由练习环节也不动手练习。③ 传统的教学方法强调掌握技能动作本身，忽视技能操作的原理及其临床应用。尤其在神经内科体格检查中，学生虽然掌握了操作步骤，但是对操作原理以及体征所示的定位及定性等方面理解不充分，不能实现理解性记忆，故应用能力不强。总之，传统的神经内科临床技能操作教学方法存在重理论知识的讲授，轻动手能力和利用知识解决实际问题能力的培养，造成学生既在思想上不重视操作训练, 又缺乏与临床实践的联系,不利于他们理解和运用所学的知识。
针对传统教学的缺点，部分规培医院及研究者也试图做出改良，近年来，也涌现出一些针对临床医师规范化培训的教学方法，如PBL（Problem-based Learning，PBL）教学法[12]、CBL（Case-based Learning，CBL）教学法7、TBL（Team- based Learning，TBL）教学法[3]以及翻转课堂等，这些方法有各自的优缺点，值得我们学习和参考。七步教学法最早用于非高等教育的教学研究中，获得很好的成绩及师生评价。本教研室针对自身的教学资源及教学需求，将七步教学法试用于神经内科规培生临床技能操作教学中，有助于学员对标准操作步骤的扎实记忆，加强了规培医师对于神经科症状、体征的深入认识，提高规培医师的技能操作与临床思维的能力，取得了良好的效果。与传统教学法相比，七步教学法充分运用幻灯、动画、录 像等多媒体作为教学辅助手段，帮助学生对所讲授知识点有形象、 生动、多角度的认识，从而提高教学效果；让学生自己提出问题并自己搜索答案的过程极大到提高了学员学习的主动性和兴趣，有利于激发学生的学习潜能，由被动接受知识变为主动发现问题、分析问题和解决问题，有利于培养医学生的实践能力，帮助学生逐步形成神经病学临床思维方式；相互考核也能巩固所学到的知识。本次教学考核成绩显示，七步教学法明显优于传统教学法（P<0.05）。调查结果还表明：七步教学法有助于提高学员的学习主动性和兴趣，加深学员对操作原理的理解并提高临床技能操作能力，使学员对教学形式和教学效果的满意度也优于传统教学法，有望在规范化培训中得到推广。
【参考文献】：
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[7]王星智,叶新春,崔桂云.微信平台联合PBL在神经系统查体教学中的应用研究[J].中国继续医学教育,2018,10(17):15-17.
[8]罗萍,刘杨武.七步教学法在内科护理教学中的应用分析[J].时代教育,2018,(13):185..
第一作者：闫俊强（1975-），男，医学博士，河南科技大学第一附属医院神经内科，三级甲等医院，副主任医师，任神经分子实验室主任，主要研究帕金森及神经免疫疾病，，yanjq20062007@126.com，
基金项目：河南省医学教育研究项目（Wjlx2018146）。