廖碧，陆钰，严春海，周宇昊，卓振梅
柳州市工人医院，广西柳州 545005
摘要：集束化护理理念指将小部分干预措施进行集中以提高护理质量的方法，近年来在重症监护室（ICU）中已经得到了较多应用。本次研究综述了集束化护理理念在ICU中的应用流程，并总结了其在ICU脓毒症、感染预防、新生儿护理等的应用，旨在为该理念在ICU中的应用提供参考意见。
关键词：集束化护理；ICU；循证；护理束
医疗护理机构设计指南的目的在于提高护理流程的标准化，提升护理服务的质量。集束化护理概念最早由美国Berenholtz等确定，通过回顾35年的重症监护文献资料，批判性的分析了重症监护降低患者病死率的证据强度，确定了6项循证干预措施，并形成了呼吸机相关的护理署[1-2]。为了确保医护人员能够按照临床实践指南优化护理流程，2001年IHI制定了护理束理念，要求基于证据的实践进行组合，以此对患者的结果产生积极的影响[3-4]。护理束要根据患者的特定元素进行设计，其中应涵盖3~5个关键性的干预措施，而该理念在较多ICU护理中得到了接受[5-6]。本次研究分析了集束化护理在ICU的应用现状，现综述如下。
1.设计基于证据的护理束流程步骤
荷兰阿姆斯特丹大学重症监护医学系Borgert等组建了专家组，并根据系统评价在ICU 建立了以证据为基础的护理护理束流程，具体如下：（1）识别特定患者群体中所存在的问题、风险或可能导致巨大伤害的干预；（2）明确界定已经发现存在的问题、风险；（3）通过文献查证收集和发现问题、风险等相关的证据，并找出与问题、风险相关的要素；（4）在文献中查找有循证支持的可行性或相关元素；（5）选择一组元素（最多5个）以GR-ADE方法进行质量评估；（6）采用草稿的方式形成护理包（即集束化护理策略）；（7）对所形成的护理包进行测评，评价其可靠性以及应用价值[7-8]。在应用该流程时，选择一组元素进行质量评估后，应该测评其是否有效，有效后方可进行下一步。在形成草稿护理束后，应该结合专家意见进行护理问题以及风险的评估，如果存在问题应该继续查找文献进行完善[9]。对护理束进行评估时，如果存在识别障碍或未预期的风险，也应该再次完善，如无上述问题，则可形成新的护理束[10]。
2.集束化护理在ICU的应用现状
2.1在脓毒症护理中的应用
脓毒症幸存者运动会在2002年成立以来，制定了降低世界范围内败血症病死率的目标，并在2004年发布了首个以循证理念为支持的临床实践指南，并每隔4年更新1次。在其首次发布的指南中，中提出了使用败血症护理束[11]。而2016年该运动会与美国疾控预防中心也将脓毒症指定为了紧急医疗情况，并对护理束进行了修订，将3h、6h捆绑合并成了1h[12]。而彭爱霞等人在将护理束应用到脓毒症患者的护理中后发现效果较好，证实护理束策略在危重症患者的护理中有较高应用价值。
2.2对预防手术感染的应用
手术位置感染（SSI）在住院感染中占构成比约1/3，SSI的发生不光会增加不良事件的发生风险，延长患者的住院时间，也会增加致残率、再入院率。2013年美国癌症研究所指定的MSK确定了减少手术位置感染的计划，并通过外科、麻醉科、护理部等的协同合作制定了多学科护理包，进行了术前评估到出院这一过程中重症患者护理工作的评估，旨在炎症的集束化护理工作对预防重症监护室手术位置感染发生率的作用[13-14]。其研究结果证实，实施集束化护理后SSI发生率较实施前有明显降低，说明该策略具有有效性。而陈雪梅等研究中，对比分析了集束化护理方案对降低手术位置感染的效果，结果也验证了该方案的作用是积极的。
2.3在新生儿护理中的应用
Ting等为了评估在新生儿重症监护室中使用抗生素处方的适宜性，采用了标准化指标进行评估，并设计了抗生素管理的护理束，并对2010年7月至2013年6月抗生素使用情况开展回顾性分析发现，采用护理束干预后，发现美罗培南类药物对22.2%不适宜，头孢噻肟7.5%不适宜，万古霉素5.4%不适宜[15-16]。其研究结果证实，通过使用护理束，能够降低新生儿抗菌药物处方中用药不适宜的发生率。
2.4在重症监护室患者中的应用
危重症患者在住院的过程中，常会出现各种身心不适，主要痛苦症状包括：疼痛、虚弱、躁动、睡眠障碍、虚弱等[17-18]。由于危重症患者病情复杂，该类症状临床多采用镇静、约束、社会隔离等方式进行控制。而随着人口老龄化问题的突出、医疗成本的上升以及ICU幸存人数的增加，无效症状管理已经成为了严重的公共卫生问题，如未加以重视将导致患者生理、心理以及认知等的障碍，即重症监护室综合征[19-20]。Brenda博士等对68个ICU的15226例患者进行了多中心队列研究，分析了ABCDEF护理束与护理工作结果的关系。该护理束包括评估、预防管理疼痛、自主呼吸实验、镇静与镇痛、谵妄预防与监测、早期活动、允许家属参与管理等内容，其研究结果证实，该护理束有利于改善重症监护室患者的临床结局。而王迪霞等研究中，将该护理束用于格林巴利患者的护理中后，患者成功撤离呼吸机，预后良好，也佐证了该护理束的应用价值。
3.结束语
目前集束化护理方案在产科患者、导管性感染控制、呼吸机肺炎预防、肾脏替代疗法等领域也得到了较多应用，推动了重症学科的发展。后续仍然有待进一步研究，收集更多高质量的证据，以促进集束化护理在重症监护护理领域的推广与饮用。
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