杨娟 李东品
杨娟 主管护师 广东省佛山市南海人民医院手术室 528200
摘要：总结了43例后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的配合及护理体会，认为扎实的理论基础，做好全面的术前评估，术前物品的准备充足，术中协同麻醉师做好麻醉管理，防止术中潜在并发症的发生，可以提高手术的安全性,减少手术时间，术中损伤小，恢复快，提高病人的生活质量和信心，有利于病人康复。
关键词： 腹腔镜 肾上腺铬细胞瘤 手术配合
嗜络细胞瘤是发生在肾上腺或肾上腺以外嗜铬细胞的肿瘤,来源于肾上腺 一般都位于肾上腺髓质。嗜络细胞分泌大量的儿茶酚胺,作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及多个器官代谢功能素乱为主的综合征[1] 。早发现、早治疗对增加肾上腺嗜铬细胞瘤的患者治疗疗效及生活质量改善具有重要性。及时发现给予有效的治疗。患者对手术治疗的要求也越来越高。目前腹腔镜技术在临床中应用越来越多，腹腔镜技术具有视野宽、损伤少、出血少、疤痕少、恢复快的明显优点，因此患者愿意接受。现将43例的腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的配合护理体会报告如下：
1 临床资料：
1.1 我院2019年2月至2020年10月后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 43例患者。男25例，女18例，年龄32-72岁，平均年龄52岁，28例位于左侧，15例位于右侧，肿瘤直径3-8cm,平均4cm,伴阵发性高血压和持续性高血压患者16例，24h伴阵发性高血10例，24h尿香草基杏仁酸(MA)水平升高者例，尿儿茶酚胺(UCA)升高者17例。所有患者均行后腹腔镜下治疗。
1.2 手术方法 (器械护士的配合) 手术在气管气管插管全麻下进行，留置深静脉及有创动脉手术体位：患侧在上的左侧肾侧卧位 ①常规消毒铺巾、清点用物。 巡回护士、器械护士共同清点术中物品。②连接各种管道及显示系统， 备巾钳2把、吸引管及无菌保护套两个,分别将超声刀、负压吸引管和气腹管、套上无菌保护套的摄像头和光纤固定后,再用巾 钳固定于切口上、下方的无菌单上,连接腹腔镜镜头、光源后调节白平衡,检查调试腔镜方向和清晰度后妥善放置。③建立操作通道，递21#刀给主刀于腋中线髂脊上缘2cm处切开皮肤；递主刀大弯钳钝性分离肌层至腹膜间隙，无齿卵圆钳协助分离，递做好的球囊扩张器置入分离好的间隙，向球囊内注入气体800-1000ml，停留5min放出气体，取出球囊扩张器，在第一切口置入10mm穿刺锥，并用12*28角针7#丝线固定两针防滑脱，向腹膜后间隙注入二氧化碳气体，递内镜观察。在内镜直视下依次置腋后线肋缘下10mm和腋前线肋缘下5mm穿刺锥。④暴露及游离肾上腺肿瘤术者右手持超声刀,左手持吸引器或分离钳,用超声刀及吸引器钝锐结合分离腹膜后脂肪,沿腰方肌外缘纵行切开肌筋膜、侧锥筋膜,进入腰肌前间隙。以腰大肌为解剖标志, 用超声刀向上分离该间隙直至隔肌下方。肾上腺大多位于肾上极的内上方,打开肾上极处的肾周脂肪囊,游离肾脏上缘及内缘,显露肾上腺区,在脂肪组织中仔细分离并寻找肾上腺及其肿瘤。⑤处理肾上腺血管，切除肾上腺肿瘤，用超声刀小心游离、暴露肾上腺和肿瘤周围的血管分支,小的血管用超声刀切割止血,较粗的血管及肾上腺中心静脉分离后,可用钛夹或动脉钳钳夹后切断,最后将肾上腺肿瘤完整切除。⑥取出标本根据标本大小选择合适的标本袋，用分离钳夹住标本袋的底部经右后缘10mm穿刺锥中放入,在腋前线助缘下的5mm穿刺锥中伸入的分离钳的配合下,张开标本袋的开口,将肾上腺肿瘤放入标本袋中,再将标本袋开口折叠后,用分离钳夹固定。将腹腔镜镜头从腋后线肋缘下的10mm穿刺锥中放入,从髂嵴上缘的穿刺锥中放入分离钳夹住袋口后,剪断髂前上缘穿刺锥的固定线,将标本袋连同10mm穿刺锥一起取出。⑦安置引流管，取出标本后,重新置入髂前上棘10mm穿刺锥, 再次仔细检查创面无渗血后,将裁剪好的多孔胶管从腋前线肋缘下5mm穿刺锥通道置入,引流管末端用弯钳夹闭以减少漏气,保证视野清晰,用分离钳夹持引流管头端放置于创面处, 用三角针2-0丝线缝合5mm穿刺锥处的皮肤口切，并将引流管固定于皮肤上，关闭气腹机、光源和摄像系统,取出其余穿刺锥。8、缝合切口，器械护土和巡回护土共同清点手术物品无误后,用圆针0号丝线缝合髂前上棘2cm处肌层,圆针2-0丝线缝合皮下组织,三角针3-0丝线缝合皮肤。酒精纱再次消毒切口后, 切口覆盖敷料,将引流袋与引流管连接后结束手术。
2 围手术期的准备与护理
2.1 病人的准备 巡回护士术前一天下午看到手术通知单，即刻了解病人的病情及诊断，查看输血四项及手术方式，去病房对病人，对病人进行评估和宣教，根据年龄病情评估是否有术中并发症的可能，患者对腔镜手术知识了解甚少，访视时护士向其介绍手术、麻醉及与手术有关的注意事项，告知术前禁食8-12小时，禁饮4-6小时，并告知其目的，对患者的恐惧心理给予理解和安慰，减轻患者的心理负担，增强患者的自信心，取得患者对手术和护理工作的理解和配合[2]。
2.2 物品的准备 脾脏包，脾脏包拉钩，泌尿外科腹腔镜器械包，手术衣，剖腹包，1、4、7#丝线各数排、21#11#刀片各一、电刀、吸引管、吸头、50ml注射器、一次性无菌手套一对、无菌保护套两个、眼科敷贴、输液贴、棉垫，超声刀头及手柄、保温杯、12#红色尿管、标本袋、胶管、负压球10mm30°目镜以下物品备用，钛夹钳及钛夹、各号动脉夹钳及动脉夹
2.3 仪器的准备 所有的仪器固定室间放置，仪器设备包括腹腔镜光纤、摄像头和电视监视器、CO2筒并检查CO2气体是否充足，超声刀主机，气腹机、冷光源、高频电刀、吸引器，冲洗器,通电源检查各种仪器性能是否完好并安置到位，确保各种仪器处于备用状态。
3 术中配合
3.1 巡回护士的配合
3.1建立充足的静脉通道，要建立两个或两个以上的静脉通道,外周静脉穿刺应选择患侧上肢的大血管, 主要用于扩容和术中必要时输血,深静脉穿刺可选择患者的锁骨下静脉或颈内静脉, 主要用于升压、降压药物的输注及中心静脉压的测定。动脉穿刺一般选用桡动脉,桡动脉穿刺最好选择在麻醉前操作,因为在麻醉诱导及插管过程中,患者血压可能发生很大变化,准确地测定和反映患者的动态血压情况对麻醉用药非常重要。
3.2 室间备好降压药
我们科常用降血压药物有：乌拉地尔、尼莫地平、甲磺酸酚妥拉明。
3.3术前配合
手术当天提前准备好体位垫，协助麻醉，麻醉后留置尿管。开启无菌物品、与器械护士共同清点台上无菌物品。与麻醉师和手术医生共同摆放合适体位，做好压疮护理，注意病人的外耳廓不要受压
3.4术中配合
巡回护士术中及时供给台上所需物品，应密切关注患者血压、脉搏和呼吸的变化情况，密切关注手术进程, 观察尿量,保证各种管道的畅通,并按照要求调整好输液速度。
3.5手术结束
完善物品清点和记录单的书写，提前通知复苏室，过床后再次检查皮肤，妥善固定好管道。
4 健康问题的相应护理措施
4.1潜在并发症：术中高血压
护理措施：a 术前遵医嘱适当扩大血容量，一般手术前先滴入500ml液体，具体溶液类型要视病人情况而定，遵医嘱执行 b 、术中严密观察患者血压变化，若血压急剧升高 提醒麻醉医生及时处理，同时提醒手术医生停止手术操作，防止因手术医生操作挤压或牵拉肾上腺肿瘤持续引起患者血压升高，待血压稳定方可继续手术 c 室间备好降压药物，常用降血压药物有：乌拉地尔、尼莫地平、甲磺酸酚妥拉明。
4.2潜在并发症：术中低体温
护理措施：a 、室间温度维持在21-25度，根据手术不同时段及时调节温度 b 、注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露 c 、术中术后使用保温毯 d 、用于静脉输注及体腔冲洗液的液体加温至37度
4.3、潜在并发症：有异物遗留的风险
护理措施：严格执行物品清点制度，标本袋使用前后巡回护士和器械护士仔细检查其完整性，有无异物遗留
4.4潜在并发症：感染
护理措施：a 、术前30min-1h遵医嘱使用抗生素，手术超过3h追加抗生素 b 、术中严格执行无菌操作 c 、关闭室间前后门，限制参观人员及人员走动
5 麻醉管理
5.1 监测血压、脉搏和呼吸，密切观察麻醉和手术过程中病情的变化,特别是在探查和切除肾上腺嗜铬细胞瘤的过程中,可能因挤压肿瘤引起肾上腺素和去甲肾上腺素的大量释放或者阻断肾上腺的静脉回流,导致血压出现剧烈波动。
5.2高血压危象的处理
高血压危象是指收缩压高于250mmHg,持续lmin以上的高血压状况,在嗜铬细胞瘤切除术中常见于以下情况:①麻醉诱导期,常与术前用药不当有关,导致诱导前患者精神紧张恐惧,诱发高血压危象。另外还可能与麻醉实施过程中的不良刺激有关,如深静脉穿刺、硬膜外穿刺、气管内插管,体位变动等均可导致高血压发作,严重者可致高血压危象。②手术期,多与术者的操作有关,如分离、牵拉、挤压肿瘤及与肿瘤相关的组织时,常可引起儿茶酚胺分泌增加,诱发高血压危象,③当患者合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象。在手术、麻醉过程中应密切观察血压、脉搏、心电图的变化,一旦血压升高超过原有水平的1/3或达到200mmHg时,除寻找和及时排除相关诱发原因外,还应及时采取降压措施。
5.3 低血压的处理
这里提及的低血压是指肿瘤切除后的低血压,主要原因是儿茶酚胺的分泌随着肿瘤的切除而迅速降低,引起外周血管扩张,再加上血容量不足,导致低血压甚至休克。另外,麻醉药物及硬膜外阻滞的影响、心脏代偿功能不全、肾上腺素能阻滞剂的作用等均可诱发及加重低血压。
5.4低血糖的处理
嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解,并抑制胰岛B细胞分泌胰岛素从而导致血糖升高。因此,嗜铬细胞瘤患者通常合并有高血糖表现,不应就此诊断为糖尿病。即使对有明确糖尿病病史的患者在术前或术中使用胰岛素时也应慎重,以免使嗜铬细胞瘤切除后低血糖情况复杂化,一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺的分泌量急剧减少,糖原和脂肪的分解随之下降:另一方面胰岛素分泌升高,常可导致严重的低血糖性休克，多发生在术后数小时内[3]。如此时患者已经清醒,临床上可见到患者大汗、心慌、低血压等;如患者此时仍处于全麻恢复期,则主观症状较少,多表现为循环抑制,且对一般处理的反应迟钝,一经输入含糖溶液,症状立即改善。
6 结论
认为护士扎实的理论基础，充分详细的术前评估和物品准备，术前要控制血压和内环境的稳定，术中加强生命体征监测，严防潜在并发症的发生，协助麻醉师做好麻醉管理是后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术成功的重要保障。提高了手术的安全性和患者满意度，值得推广。
参考文献：
1 谢雅妙护理干预在腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者中的应用效果 医疗装备2019.032(10).155-156
2周宏俊 对行后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的患者在术中进行细节化护理配合的效果探究 当代医药论丛-2019.017(24).262-264
3孔红娜 后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理体会 首都食品与医2019.000(13).84-85