谭福碧 王必信 余光强
云南省昭通市中医医院 (657000)
【摘要】目的 总结156例透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗内痔集束化护理体会。主要包括成立集束化护理小组、术前访谈、并发症预访干预、术后护理等措施。方法 对我院2017年1月至2019年12月收治的156例Ⅰ～Ⅲ度内痔患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，对照组给予常规护理，观察组采用集束化化护理干预，比较两组患者术后的满意度、症状评分及并发症发生情况。结果 观察组术后疼痛、再出血评分低于对照组（p＜0.05），观察组术后并发症发生少于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。观察组术后满意度优于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论 透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗内痔术后集束化护理能集束化护理可以极大地提高患者对手术的依从性、改善患者的症状、减少并发症的发生。
【关键词】 透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）：集束化护理
透明帽辅助内镜下硬化术（Capassisted emdoscopiec sclerutherapy，CAES）治疗内痔于2014年9月应用于临床【1】，与传统的消痔灵疗法相比较，具有疗效确切、操作简单、并发症少等优点【2】，越来越为临床医生和患者所接受。但该技术的推广使用由于其应用于临床时间较短，如何提高患者的依从性，降低并发症如术后疼痛、再出血等到并发症的发生，仍然是临床医护工作面临的首要工作 ，因而提高护理质量显得尤为重要。集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement, IHI） 首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。本研究探讨集束化护理措施在透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）治疗内痔患者的应用效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料：自2017年1月至2019年12月间，我科对收治的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者156例行CAES。纳入标准：（1）饮食、药物等到一般治疗无效Ⅰ～Ⅱ度内痔；（2）拒绝外科手术的Ⅲ度内痔。内痔分度标准：Ⅰ度，排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔核不脱出肛门；Ⅱ 度，常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度，便血，排便或久站、负重时痔核脱出，需手辅助还纳；Ⅳ度，便血，痔核脱出后不能还纳或还纳后再次脱出【3】。排出标准：急性血栓性外痔；合并肛门狭窄、肛裂、肛瘘、大便失禁、溃疡性结肠炎、克罗恩病患者；Ⅳ度痔疮患者；过去12小时有急性腹泻患者；血压未控制的高血压患者；脑血管意外、有明显出血倾向患者；孕妇、精神障碍及肝硬化失代偿期患者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，对照组中男56例，女22例；年龄19～70岁，平均（46.98±5.69）岁，病程1～10年，平均（3.5±0.6）；内痔分期：Ⅰ度44例，Ⅱ度24例，Ⅲ度10例。观察组中男54例，女24例，年龄19～70岁，平均（47.11±5.72），病程1～10年，平均（3.4±0.7）；内痔分期：Ⅰ度38例，Ⅱ度26例，Ⅲ度14例。两组患者年龄、性别、病程、内痔分期比较差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2 CAES方法
肠镜顶端安装固定ESD专用透明帽，在充气（推荐用CO2）条件下充分暴露内痔痔核，从肠镜活检孔道置入一次性内镜活体取样针（DT-EN-W322 15/20mm 22/23G 常州德天），向痔核基底部、裸露血管或糜烂面底部注射硬化剂（聚桂醇），每点注射1-2ml，每次注射4-5个点。
1.3护理干预方法
1.3.1 对照组给予常规护理：健康教育、心理辅导、康复干预等。
1.3.2 集束化护理
1.3.2.1成立集束化护理小组
护士长任小组长，各病床分管护理人员及消化内镜中心护理人员任组员。集束化护理小组
成员集中培训CAES适应症、禁忌症、手术方法、并发症、术中一次性取样针的选择和使用、每一治疗点聚桂醇的推注速度及CAES的疗效等。
1.3.2.2 术前访谈
术前进行3次心理访谈。入院第一天由管床护士与患者及家属进行沟通交流，了解患者有无不良嗜好（少渣饮食、烟酒嗜好、嗜食辛辣刺激食物等）、有无精神神经疾患（如焦虑、抑郁等）等，指导患者纠正不良嗜好，通过心理治疗及抗焦虑药物的使用等改善患者的神经精神症状。入院后第2天对患者进行第2次心理访谈，向患者及家属介绍CAES的手术方法、疗效、可能发生的并发症、目前国内外治疗内痔的其他方法及其优缺点，彻底消除患者及家属对手术的恐惧心理，更好地配合医生进行治疗。入院第3天进行第3次访谈，向患者及家属介绍术前检查的结果，告知无手术禁忌症，可以进行手术。术前1小时加强心理安慰，分散患者的注意力，进一步缓解患者对手术的恐惧和其他心理不适。
1.3.2.2术中护理干预
由消化内镜中心护理人员完成。指导患者正确吸氧以提高血氧储备，更好地耐受麻醉对心血管、呼吸中枢的抑制副作用。提前抽取聚桂醇及准备好治疗用的其他附件如一次性治疗专用取样针等。协助术者固定肠镜以暴露目标治疗点，使手术能顺利地完成，尽可能地减少手术时间。术中严密观察生命体的变化，协助麻醉医进行麻醉管理。术后加强复苏管理，待患者完全清醒后指导肛门排气以缓解术中注气引起的腹痛、腹胀和适等。
1.3.2.3并发症的预防干预
（1）术后疼痛。了解患者有无腹痛、肛门疼痛等，根据疼痛的程度，指导肛门排气或必要时给予止痛药等。
（2）术后便血。了解术后便血的程度，判断是否术中积血或术后治疗点出血，指导患者术后平卧24小时，以减少出血并发症的发生。术后便血如判断为术中积血，则向患者解释，消除其张恐惧心理，如判断为术后治疗点出血，在及时向值班医生报告的同时可带橡胶手套后用左手食指指检并压迫止血等。
（3）尿潴留。指导患者术后4-6小时排尿1次，对术后8小时仍无排尿者，可热敷、按摩下腹部，促进排尿，必要时可进行导尿等。
（4）术后便秘。常规给予乳果糖口服（每次10ml，每天3次），保持大便通畅。
1.4观察指标
两组术后电话随访3个月，每7天1次。
（1）症状评分。依据患者术后最常见的并发症对两组患者进行症状评分，每项均采用0-4分5级评分法进行评估，分值越低，护理质量越高。
（2）比较两组患者并发症发生情况。
（3）满意度调查。观察临床症状的改善程度和并发症发生情况，评估CAES术后患者的满意度。患者的满意度分为两个层次，一是积极、满意。二是负面、不满意。
1.5统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，计量资料采用t或t’检验，检验标准α=0.05。
2结果
2.1两组症状评分比较，集束化护理干预前两组患者术后疼痛、出血、排尿障碍评分比较无统计学意义（p＞0.05）。护理干部预后观察组疼痛、出血评分低于对照组（p＜0.05），见1。
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3讨论
内痔局部药物注射治疗已有140多年的历史。1869年Margan首先介绍将硫酸亚铁溶液注入痔核内治疗内痔。1871年Mituhell报道用1：2石碳酸橄榄油混合液注射治疗早期内痔并取得较好的疗效。1884年Keley通过临床观察证明低浓度的石碳酸甘油（5-7%）具有局部组织坏死少、并发症少、疗效高等优点。我国在解放前已采用5%石碳酸甘油、5%鱼甘油酸钠治疗早期内痔。1975年-1977年史兆岐教授研发消痔灵注射液局部注射治疗内痔，取得了较好的效果【4】。2014年南京大学第二附属医院张发明教授首次采用透明帽辅助内镜下硬化术（聚桂醇）治疗内痔，与传统肛肠科经肛镜硬化术注射内痔相比较具有视野暴露更好、注射部位更精确、操作更简便、并发症更少等优点【5】。我院消化内科于2017年1月将此项技术应用于临床，为保证该项治疗技术能在临床上顺利开展，极大地降低术后并发症的发生，极大地提高患者的依从性和满意度，将收治的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者进行了随机分组进行研究，，结果显示观察组患者术后疼痛、出血评分低于对照组（p＜0.05），术后并发症发生情况优于对照组（p＜0.05），术后患者满意度调查观察查组优于对照组（p＜0.05）。说明集束化护理干部预措施能明显改善患者的术后症状，有利于术后康复。集束化护理干预措施相比传统常规护理内容更全面、准确、真实、有效，让患者知晓CAES手术相关信息，提高患者对健康知识、健康技能的了解。
综上所述，CAES术后采用集束化护理干预措施能解善术后症状，减少并发症的发生，值得推广应用。
参考文献
［1］张婷，龙楚彦，崔伯塔，何值，彭绍源，黄光明.张发明透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究［j］.中华消化内镜杂志，2017，24（10）：709-712.
［2］刘光秒，候延平，张艳华.结肠镜聚桂醇硬化注射治疗Ⅱ、Ⅲ期内痔的临床观察［j］.现代消化及介入诊疗，2015，20（3）：250-252.
［3］Cataldo P,ELLIS CN,Gregorcky S,et al.Practice parameters for the management
Of hemorrhoids(revised) )［j］.Dis Colon Rectum, 200548(2):189-194. DOI:10.1007/s10350-004-0921-4.
［4］胡伯虎，内痔注射疗法的历史回顾［j］.中国肛肠病杂志，2018，38（12）：72-73.
［5］Zhang T,Xu LJ,XingJ,et al.Cap-assiated endoscopic sclerotherapy for hemorrhoids:Methods,feasibility and efficacy［j］.World J Gastrointest Endosc,2015,7(19):1334-1340.DOL:10.4253/wjge.v7.i19.1334.
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