六安市中医院 安徽省六安市 237000
摘要：新时期我国医疗卫生服务水平不断提高，为满足人们日常生活与就医需求，医疗保险制度的存在发挥了重要作用。文章通过对当前医疗保险管理工作存在问题进行分析，探讨提高医疗保险管理水平的方法措施。
关键词：医疗保险；保险管理；管理工作；医疗工作
引言
随着我国人口老龄化问题的日益严峻，医疗保险管理工作关系着人们的医疗保障，在医保基金压力持续增加的情况下，如何提升全民医疗保险覆盖率是迫切需要解决的课题。当前我国少数地区的医疗保险管理机构还存在着医疗服务体制僵硬、医保基金支付滞后、医保管理系统陈旧等等一系列问题，严重影响了我国医疗保险管理的效率。因此，我们要进一步理顺医疗保险的管理机制，构建公平高效的保障体系，发挥医疗保险的重要作用，提高医疗保障的整体水平，让群众能够看得起病、吃得起药，切实提升人们的生活幸福感。
1现行医疗保险管理的重要性
基层医疗机构医保管理上具有医疗机构组织管理形式多样和机构数量多监管困难的特点，基层医疗机构医保包括办理城乡居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险、门诊规定病种等基本报销业务，还包括对村卫生室居民门诊医保的使用业务指导管理。随着基本医疗保险制度的全面实施，基层医疗机构的医保占流动资金的比重逐步上升，基层医疗机构对医保的有力监管能够有效的化解和防范财务和经营风险，特别是在财政资金补偿不足的经济运行形势下，医保管理的重要性不言而喻。医疗机构医保的管理工作主要说的是在尽量保证其风险不增加的情况下，可以帮助医疗机构降低成本，提升其整体收益和增加综合实力，所以总的来说，加强医疗机构医保管理的作用可以帮助医疗机构更快更好地发展。
2当前医疗保险管理工作的困境
2.1档案安全管理问题
在真实的生活当中，由于对医疗保险档案安全管理的认识不足，在单位内部没有建立一个系统化的安全管理机制。如果在某个单位出现医疗保险档案断档、遗失或是损坏的不良状况之后，就可能会在很大程度上造成相关权利人自身的利益遭受损失，这样就可能会进一步引发各个方面的纠纷问题。此外，有很多单位制定出来的安全管理机制仍然存在一些缺陷，根本不能够进一步实现全方位管理医疗保险档案这个目标，相关的安全管理工作和任务大多数都是出于一种形式。特别是在互联网当中，若是不能够安全地管理医疗保险档案相关的内容，就可能会更加容易被其他的病毒程序侵犯。所以，在今后很长时间需要去关注的一项工作内容——有效加强安全管理相关的工作。
2.2医疗服务体制僵硬
改革开放以来，我国基础医疗服务有了显著的进步，但仍然存在医疗服务体制僵硬的现象。在市场经济飞速发展的今天，众多医疗机构都非常重视自身的经济效益，将医生的考核任务、工作完成情况等指标与病患费用挂钩，致使个别医生没有考虑到患者的经济收入情况，让患者做了很多与病情无关的检查，这些不规范的医疗行为常常引起了医患矛盾，导致很多患者对医生不信任，加剧了社会舆论对于医疗服务体制的抨击，也给医疗保险管理工作造成了很大影响。据相关数据统计，我国居民医疗服务支出已经成为人们的重要消费之一，有些偏远地区的百姓因病致贫的情况还时有发生。究其原因，主要还是我国医疗服务体制有待改革和创新。
2.3财务部门与医保部门业务交流信息不畅通
财务部门和医保经办部门分属两个部门管理，双方协作配合机制不完善，工作组织参与和管理能力需要总体把握和配合。虽然各自做好本职范围内工作，并没有经过合理正确的交流沟通，仅做了简单的资金流动记录，没有形成各个应收款账务明细类别的主动核对。事前和事中控制日常业务处理关口前移不到位，事后总结对账时发现医保有资金支付业务错误等情况，很可能已造成资金管理损失或坏账，不能真实地反映医保资金垫付和审核支付等全面情况。
2.4医保制度有待完善
医保管理制度是医保中心人力管理的保障，但是现行的管理制度还存在不足之处。因医保中心的制度特点，其中的人员性质比较复杂，有的地方是事业编制人员性质，有的地方是参照公务员管理的行政编制人员性质，部分员工在自己的位置上并没有发挥出岗位价值，很多专业的人员无法发挥作用。同时，我国每年都会增加新的险种和参保任务，但是相关岗位的工作人员并没有增加，导致工作人员的工作量增加，压力也比较大。因没有相应的惩奖制度，员工的付出和收获存在误差，让员工心中产生了不平衡的情绪，打击了员工的积极性。除此之外，医保中心的工作人员一般情况下没有晋升的空间，他们在工作中缺乏工作积极性，服务态度不端正，影响了工作的质量和效率。
3新时期医疗保险管理工作的创新途径
3.1提高档案管理水平
在管理医疗保险档案的过程当中，其中有一个非常重要的内容就是安全管理，因为只有能够尽可能地保证医疗保险档案本身的安全，才可以进一步管理和利用医疗保险档案内容。
如果想要对医疗保险档案内容进行一系列的安全化管理，需要从两个主要的方面着手。首先，逐渐地加强事前防控，它主要是能够使计算机终端的事前防控内容进行更好地加强，通过多个方面的技术来进一步促使计算机系统的抗风险系数得到增强，比如数字水印、点对点传输以及防火墙技术等。除此之外，相关单位也可以采取一种直接构建封闭式的内网方式，进一步进行集中化管理医疗保险档案。其次，有效地加强事后防控工作。如果从辩证法这个角度来看，在这个世界上根本没有一件完美无瑕的事物存在，所以，可以通过构建一个事后防控机制，防患于未然。有的单位是通过硬盘备份或是云储存备份的形式来将医疗保险档案当中的一些信息和内容进行备份，如果出现一些比较紧急的状况，这些单位可以通过备份系统这种方式有效地将档案进行恢复，从而可以保证医疗保险档案的管理工作更加顺利地开展和运行。
3.2财务部门要尽快适应医保资金的财务管理工作，理顺建账层级关系
做好医疗应收款等科目的构建管理设置，按照实际管理需要对应收款进行二级科目或三级科目设立，要能够全面及时记录反映资金使用、垫支等管理需求。其次，财务部门应在收费报表中增加医保明细日报表，结账时财务的收费报表与医保的明细报表相核对，确保数据一致后交财务部门进行账务处理。财务部门和医保部门要建立定期核对制度，对不合理费用扣减、质保金结算及长期未收回款项要及时与医疗保险机构进行核实查明原因。
3.3提高医疗保险从业人员的整体素质
改善医疗保险人力资源管理中存在的一系列问题，就需要提高从业人员的整体素质，转变他们的工作理念，端正工作态度。在医疗保险从业人员的选拔上，需要严格遵守国家的相关规定，充分考虑从业人员的职业素养和专业能力，为医疗保险工作注入高素质的人力资源。其次是对从业人员的培训工作。定期对在岗的工作人员培训相关的技能知识，使他们熟练掌握医疗保险工作的相关知识和工作流程，注重计算机技能的培训，转变工作人员的工作观念，学会利用现代化的软件和设备进行工作，提高信息技术的利用率。另外，补充一些改革的制度和规定，更新工作人员的从业理念，使其紧跟时代发展的潮流，逐步提高医疗保险从业人员的整体素质，解决其中存在的一系列问题。还应当注重引进一批优秀的人才，为工作队伍注入新鲜的血液。定期进行考核并将考核结果归纳到年终绩效考核当中，提高从业人员的重视程度。建立奖惩机制，做到奖罚分明，充分挖掘从业人员的潜力，形成一支强有力的工作队伍。
3.4加大清查监管工作力度，提升医疗保险便民性
为更好的提升医疗保险的发展成效，应该积极全面的夯实清查监管力度，全方位提升医疗保险的整体便民性。一方面，在清查监管的工作实践中，应该就医疗保险中的整个业务流程、财务报告、结算报告等等进行综合性的清查，及时发现可能存在的问题或者隐患。特别是要构建财务管理信息化系统，以信息技术手段来辅助清查工作的深入有效开展。另一方面，在医疗保险的发展实践中，还应该切实有效的推动医疗保险的整体便民性，切实全面的提升医疗保险的整体发展水平，积极有效的创新其运营方式，更好的满足人民群众的实际需求。
3.5发挥医疗保险重要作用
随着我国法律意识的普及，人民群众的维权意识也在逐渐加强。而医院的医患关系更是日渐紧张，增加群众对医院的认可度是医院发展的核心要求。因此，发挥医疗保险的重要作用，最大程度上保证群众的合法利益，有效的提高医院工作效率，减少患者就诊、住院的时间，满足患者的需求，更周到的为群众服务，对患者进行医疗的过程中，严格遵守医保的相关制度，规范就医渠道，对医生治疗过程的检查、用药全面监控，确保药物用品的安全性与规范性，防止出现过度检查、用药情况，对于抬高药品价格、乱收患者药费的行为进行严惩。减少患者过度医疗，增强患者对医保管理制度的认知，做到检查、治疗、用药、缴费完全透明化，满足医保患者的医疗需求，提升患者对医院的认可度。
3.6加大稽核检查力度，严厉打击欺诈骗保行为
通过日常检查、专项检查、随机检查、飞行检查等方式，运用大数据、实时动态智能监控系统对两定单位进行全覆盖式检查，同时运用举报奖励、聘请社会监督员、引入第三方服务等方式，强化社会监督。另外，加强多方协作，形成监管合力。国家医保局成立初就联合国家卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金等行为，并将此项活动常态化、制度化、规范化，多部门之间协调配合，运用多手段、多层次的基金监管机制，发挥监管合力，真正实现跨行业、跨领域联合惩戒。
结语
综上所述，在新时期为切实有效的提升医疗保险的发展质量，为更好的提升医疗保险的运行水平，又要科学全面的加强医疗保险的监管监督工作，并结合当前实际情况落实保险审核等相关工作，切实提高医疗保险服务水平，发挥医疗保险成效，提升人们生活幸福指数。
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