陈静1 彭龙英1 杜作晨2
1.遵义医科大学附属医院 小儿内一科
2.遵义医科大学附属医院 小儿内二科
摘要：西方发达国家早已建立完善的住院医师规范化培训体系，而我国较发达国家而言，仍存在较多不足之处。另外由于儿科患者群体的特殊性，教学过程中存在临床病历获取难度大、医患矛盾多、学员实践机会少等问题，导致某一种单一的教学模式很难在儿科住院医师规范化培训中取得令人满意的效果。随着医学教育事业的发展及教学模式的不断探索，多种教学模式的出现为儿科教学提供了新的思路。
关键词：儿科，住院医师培训，教学模式
住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要阶段[1]，儿科疾病具有病情急、变化快、发展猛、病情险、病死率高的特点，这就要求儿科医师不仅要具备扎实的理论知识、过硬的临床技能、丰富的诊治经验，还需要有强烈的责任心、爱心以及良好的医患沟通能力、团队协作能力[2]。儿科住院医师规范化培训是培养合格儿科住院医师的重要措施。随着医学教育事业的飞速发展及全国儿科住培学员规模的进一步扩大，传统的单一教学方法如以“教师为中心”及以“传授知识为主”的教学方法已经很难满足教学的需要，同时也不利于培养学员的独立思考能力、问题决策能力、创新思维能力等，采取何种教学方式，高效培养合格的儿科医师是目前在教学方法上迫切需要解决的问题[3]。本文将对当前现有的各种教学方法的现状分析和总结。
1、PBL（Problem-Based Learning）教学法
PBL教学法是一种以“问题为中心的教学模式”，1969 年由美国的神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创。在儿科住院医师规范化培训中应用 PBL 教学理念可提高培训质量。具体方法是将培训学员随机分为几个小组，通过一个病例讨论，讨论问题包括：询问病史、体格检查、疾病诊断、鉴别诊断、辅助检查、相关治疗药物及其不良反应、手术方式选择及术后相关并发症、疾病的预后及可能的合并症等。指导教师让每位学员带着问题去查询资料，下次在PBL示教室大家各抒己见，同时教师公布答案，共享资源[4]。PBL 教学不仅能更好地提高学员主动学习能力及归纳总结能力，也能够让学员学会独立思考，具备自我更新知识的能力，从而获得自主创新的科研能力。但PBL教学也存在一定的弊端，如花费的时间较多，课堂上讨论、课后查资料、再次讨论对学员的时间分配提出更高的要求；其次是通过部分病例去掌握相关知识，可能会打破知识的完整性，同时忽略了人文教育和医患沟通能力的培训；再次是不同学员可能参与度的不同会导致教学效果的不均衡，另外对带教老师提出了更高的要求。但尽管如此，问题导向学习教学在儿科临床带教中具有较高应用价值，可保证规范化培训学生考核成绩及学习效果，值得临床推广[5]。
2、标准化病人（standard patient，SP）结合形成性评价/以案例为基础的学习（CBL）教学法
儿科由于患者诊疗配合度差、家长关注度高、病情变化快及医患矛盾突出等因素，一定程度上制约了儿科临床医生能力的提高。标准化患者（SP）则为住院医师的医患沟通交流、临床技能和查体技能的训练提供了更多的可能性，尤其对于儿科住院医师更为重要。标准化病人又称模拟患者或患者指导者，是指从事非以及工作的正常人或患者，经培训后扮演患者或患者家属，同时充当评估者和教学指导者。标准化病人与不同形式的教学方法结合为儿科教学提供了更多的方法。标准化病人与形成性评价相结合（formative assessment，FA），应用于病史采集、人文沟通等缓解的教学中，能解决病历稀缺问题、避免医患矛盾，对医学生进行临床技能训练和考核，在一定程度上缓解了儿科临床教学资源不足的矛盾，克服了家长不合作、不能多次使用的难点[，同时也能对学生的学习情况进行及时客观公正的评估和反馈知道，是传统教学无法比拟的6]。此外SP与以案例为基础的（CBL）教学法，主要内容包括儿科最常见的呼吸道、消化道疾病，从一个病历开始，注重相关学科的横向联系，结合微生物学、解剖生理学、病理病生学、药理学、检验和影像、诊断和鉴别诊断学、重症医学等相关知识，做好临床资料收集，准备实验室检查报告单影像学图片等，不仅可以大大提升了学生的学习成绩，又调动学生对疾病的探索、研究，发挥了主观能动性。也更能调动儿科规培学员的学习兴趣，使学生从感性认识到理性认识的飞越，更有助于学生对知识的掌握和理解及运用，也可以拓展医学知识以外的学习，实现提升住院医师临床思维能力和医患沟通技巧的目标[7]。
3、基于临床路径的教学方法
临床路径是一种集循证医学、医疗指南及临床治疗为一体的综合治疗模式。近几年，相关学者也正在逐步探索将该模式引入临床教学工作中。临床路径教学法具体方法是根据各类儿科常见病重制定针对性教学计划，鼓励住院医师进行独立思考，并积极分析各类疾病的病因、临床特点、辅助检查、鉴别诊断及治疗方法等，着重培养并启发医师独立解决临床问题的综合能力，同时训练其临床技能及医患沟通能力。将该流程引入我国住院医师规范化培训当中，不仅可有效规范培训流程，提高培训的规范性、先进性，而且可显著提升住院医师规范化培训的教学质量。对儿科住院医师采取临床路径的教学方法，可有效提高其临床病例分析、技能操作能力及患者的满意度，对住院医师的成长具有很大的协助作用。但因全国各地目前培训体系和方法形式多种多样，某些方面仍然不够完善。因此寻找更加科学、高效的住院医师培训方法是目前的当务之急[8]。
4、临床分割教学法
临床分割教学主要面对不同的低年资住院医师群体，主要包括多层次临床分割查房法、多层次分割讲课法及多层次分割考核评估法。主要包括基础知识、基础技能、临床诊疗思维、上岗能力、医患沟通力、带教能力、科研能力的培训。多层次分割教学法，不仅使得规培学生的基本知识和技能明显提高，而且临床思维能力和上岗能力也有一定程度的提高，使得部分学生在医患沟通能力和教学科研能力上有了可喜的进步，能够提高儿科住院医师的综合素质和竞争力，同时也提高了儿科教师的教学意识、授课力、查房能力、考核能力及疑难讨论能力[9]。但目前该方法仍有提升的空间，需要进一步该方法中的基础知识应用的讲解，更好结合临床实践讲解病历以及世纪操作经验，更好更快完成轮转计划，以便增加医患处理、教学及科研能力的培养。
5、情景模拟联合为题为中心教学模式
情景模式联合问题为中心教学模式以学员为主体，通过情景模拟使其体验临床实际治疗，从中总结问题并以问题为导向循证并制定诊疗方案，与传统教学模式相比，更能激发学员兴趣，深化了学员对基础知识点的记忆与理解，且通过训练学员针对问题时的逻辑思维，能提高学员实践技能和专业素养。情景模式联合问题为中心的多元化教学模式在神经外科 ICU 住院医师规范化培训、中医儿科住院医师规范化培训中均可显著提高教学效果。可提高医师临床考核成绩，提升培训质量和教学满意度[10]。
儿科疾病具有起病急、变化快、病死率高等特点。要求儿科医生不仅需要具备扎实的理论知识、过硬的临床技能、丰富的诊治经验．还需要有良好的心理素质和医患沟通能力。儿科学教学不同于成人学科，属于半哑言学科，也因为患儿群体的特殊性、家长不合作、不能多次使用的难点。而传统教学重视医学知识和技能的培养，常忽视人文素养等综合能力培养，因此，改变传统讲授式的教学方法势在必行。完善的教学模式不仅仅需要满足学员的培训要求，同时需要兼顾师资力量的有限性和临床医疗资源的合理分配。现存的教学方法各有优缺点，很难同时满足上述要求，目前国内暂时还没有一种或者多种教学模式在儿科住院医师规范化培训中取得令人非常满意的效果，儿科住院医师规范化培训的教学模式仍然需要我们不断的总结经验、不断发现问题，因材施教，探索和完善更灵活、更高线的教学方法。
参考文献
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[9]邢燕 程东良 史长松。临床分割教学法对我院儿科住院医师规范化培训的作用【J】。医药前沿，2018，8（30）：340-341。
[10]殷二航。情景模拟联合问题为中性教学模式在中医儿科住院医师规范化培训中的应用【J】。智慧健康，2020，6（6）：27-28。
作者简介 陈静 女，汉族，遵义医科大学附属医院小儿内一科，主治医师，硕士