三道堰镇社会关爱援助站 四川成都 611730
摘要：困境老人在意外事件发生后，生活照顾、精神慰藉等多样性的问题接踵而来，对家庭照护、对社会服务都提出了严峻的挑战。本个案服务案例，关注困境老人意外事件后的生活调适，了解个案的背景与由来，进行个案问题探讨与需求分析，提出社会支持网络下的个案介入服务策略，为社会工作介入困境老人及家庭提供救助服务参考。
关键词：困境老人；意外事件；个案服务
一、个案背景
案主良爷爷（化名），男性，94岁，困境老人，小学学历，视力四级残疾，是区重点优抚对象、在乡复员军人、国民党投诚人员，15岁参加抗战。2019年9月在家中意外跌倒后，晕厥2天后被家人送入当地人民医院急救，住院治疗17天后出院，一直瘫痪在床，生活完全不能自理。第一次入户时，案主因久卧身体状态较差、非常虚弱，睡眠很不好，精神极差，说话仅能吐出单音，语言表达受阻，但能通过手指弯曲表达翻身需要，家人则会高频率地帮助案主翻身缓解身体不适感，因子女大部分年龄已在40岁、50岁以上，案主及家人通过镇社事办找到社工，期望申请救助物资轮椅1台，缓解家人的照顾压力。
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（家庭结构图） （社会支持网络）
二、问题分析
1理论依据
1.1社会支持理论
社会支持理论认为，人类生命发展历程都会遭遇一些可预期和不可预期的生活事件。遭遇生活事件时，需要资源以因应问题。资源分为内在与外在两种。社会支持网络作为外在资源，可分为有形与无形两类支持，其中有形的支持包括物质或金钱的支持和援助（如为案主提供助行、助便等适老化工具的援助），而无形的支持多半属于心理、精神上的（如对案主的安慰与关注，对案主家人的鼓励、积极的倾听等情绪上的支持），而这些支持适时的介入，需要社工对案主的社会支持网络在个人、家庭和社区不同的层面进行评估，从而拟定工作计划进行干预。
1.2角色理论
角色理论认为，当个体经历老化过程所带来的变化时，他们会丧失象征中年的社会角色和社会关系。这一理论认为，成功的老年人在很大程度上取决于对角色变化和角色丧失的调整适应。因此，社工在介入时也应注意带来角色转变的重大生活事件（案主意外跌倒致全身瘫痪而生活完全不自理，行动受限），从军人受人尊重的角色，到依赖家人自尊降低，案主很不能适应，心情不好，情绪焦躁，那么协助案主在老化、病情过程中做好积极调适，是个案服务的重要内容。
1.3心理防御机制
自我的心理防御机制，包括压抑、否认、投射，退化、隔离、抵消转化、合理化、补偿、升华、幽默、反向形成等各种形式。在刚接案时，案主明显出现“转化”的形式，对于经历生死一线，从行动自如到瘫痪在床，案主精神上的痛苦、焦虑也转化为躯体症状，如瘫痪、失音、频繁翻身等等，将内心焦虑或心理冲突以躯体化的症状表现出来，以及子女的情绪焦虑、烦躁，这些都是完全不知觉的、潜意识的，是意识不能承认的。
2问题表现
2.1生理方面：完全不自理。瘫痪在床，身体虚弱，精神不好，肢体僵硬，仅手指简单移动，行动、穿衣、如厕等，吐单音沟通。
2.2心理方面：瘫痪后，案主行动受限，对于生活由自理到完全不自理的这种急剧转变，心理上非常不适应，从翻身等行为中表现出极度焦虑不安的情绪。
2.3家庭关系方面：案主本人和妻子，育有7个子女。案主（及妻子）与儿女的关系紧密，但因照顾案主需要付出很大的精力，案主儿女已经开始有明显的抱怨、焦虑的情绪不出，亲子关系遭到生活压力冲击。
2.4社会交往方面：案主平时交往的多数是周围的乡邻，社交圈比较狭窄。
3案主需求
3.1助行工具援助的需求：案主一直瘫痪卧床，完全失去生活的自理能力，需要长期专人照顾。案主家人通过镇社事办找到社工，期望申请电动轮椅救助，这部分的需求强烈且具体。
3.2照顾者的心理减压需求：案主瘫痪前由子女轮流照顾，从意外发生后，子女轮流照顾的秩序被打乱，连续一个月的床前照顾，且通常照顾者为2-4人，年龄偏长的子女照顾案主十分吃力，尤其是翻身、下床如厕等，因为移动案主，需要花费大力气，几位已是爷爷辈的子女都表示很辛苦、腰酸痛，照顾压力很大。这部分需求明显。
3.3案主的心理适应的需求；案主对于生活由自理到完全不自理的这种急剧转变，如从自己穿衣到家人帮忙穿衣，从自己如厕到家人协助如厕，从自己吃饭到家人喂饭，从自己行走到家人抱起或背起等，心理上非常不适应，从翻身等行为中表现出焦虑不安的情绪，以及案主听闻轮椅申请后第一时间要求电动轮椅的表达，也表现出对行动自如的渴望。这部分的需求，多是暗示性的行为，从个体行为观察中评估得出。
三、服务计划
1服务目标
1.1提升案主在出行、居家时的便利性、适老性；
1.2提升案主健康照顾的质量；
1.3缓解案主及照顾者心理压力。
2服务策略
2.1多渠道获取轮椅资源，为案主出行、居家照顾提供助行工具援助。
2.2“水乡微善”医生暖心上门，提供健康照顾有关的服务。
2.3协助案主逐步建立适应性的认知，协助案主及家庭处理因生理失能而带来的负面情绪；邀请照顾参加健康管理小组，或提供照顾相关知识，提供健康照顾有关的服务。
四、服务过程：
1第一阶段：（初建关系，评估需要，找到案主的首要问题）
初步接触，建立工作关系。社工在接到镇社事办电话后，电访案主所在的村委会，在村委会的引见下，社工家访收集资料，主要有：案主的身体状况、生病状态、主要诉求、困难现状、家庭的主要成员结构及关系状况、收支情况、居住状况、照顾情况等，为初步评估该对象的问题与需求提供资料依据。同时也为初步建立工作关系奠定基础。
评估并筛选首要需求。社工第一次家访后，与民政协理员进行个案研讨，分析问题与需求、优先排序案主需求、初拟介入方案，进行助行工具申请途径的评估与筛选：一是联系镇残联，申报轮椅计划，但该年的计划指标已上报完成，需等待明年的指标，但案主的轮椅需求比较急迫，故放弃申报；二是联系区关爱援助中心了解到“乐助家”适老化改造项目助行物资下发也需要等待一定时间，故放弃申请；三是在征得辖区社会救助专项基金理事会同意后，通过救助专项基金进行轮椅申请，申请的方式比较灵活且时间短，因此，选择申请救助专项基金提供协助。
2第二阶段：（提供助行工具援助，解决生活完全不自理状况下出行、居家照顾的不便问题）
轮椅申请前焦虑情绪的处理。案主听闻可以申请轮椅，情绪表现很激动，一是通过电话交流，表达对电动轮椅的诉求，即使这个对话过程，比较艰难（案主语言表达有些含糊不清）。二是针对案主对服务产生过高的期待，社工也积极回应、作出澄清说明，协助其形成正确认识，与案主及家人形成共识，如社工觉察到案主及家人对于轮椅的需求迫切，因此向他们说明的救助专项基金的审批流程与时长，安抚案主及家人的焦虑等待心情。三是行为破冰，案主与社工对话时，面部表情比较严肃，为进一步建立良好的信任关系，社工结束本次谈话前，主动热情地与案主微笑、握手（非言语行为的引导），并道：“爷爷，再见”，案主的表情瞬间由无表情一下子到开心明朗，关系开始破冰与增强。
提供助行工具辅助。两周后，救助专项基金的轮椅申报获批且采购到站，社工与村委会主任一同入户探访，赠送助行援助物资轮椅1台，一同安装轮椅，跟进出行辅助物品轮椅的安装及说明功能的使用方法，在一定程度上增强了村委会与案主及家庭的互动关系。待轮椅安装好后，社工向案主家人具体说明轮椅的全躺功能（头、背、脚的使用）、如便功能、饭桌功能等，为案主提供出行、居家照顾提供辅助工具。
鉴于此次家访后，社工与案主家人沟通互动关系明显增进，在社工向案主大儿子了解案主康复状况后，提出邀请家人参加健康管理小组，案主大儿子了解后也表达同意意向，为下一步服务提前达成约定。
3第三阶段：（提供健康照顾有关的服务，提升居家健康照顾的质量）
社工与镇卫生院对接，家庭医生暖心入户提供居家照顾专业指导，现场查看案主的出院证明、身体状况，向家人询问案主的饭量、排便情况，并建议家人平常给案主尽量多吃蔬菜，购买补钙的药品以及帮助排便的药品（麻仁丸）等，另外，医生也提醒家人应注重清洁卫生，避免久卧会长痔疮等，还有针对案主非常频繁翻身，医生特别嘱咐，案主因为伤到脊椎，久卧时上部挤压，导致案主不能长时坐立，且站起困难，但因案主的骨头比较脆弱，医生建议家人在背腰部两侧，轻抓案主的肌肉部分，或进行轻击，以缓解案主的不适。
4第四阶段：（小组支持，减轻照顾者的心理压力）
刚接案时，社工观察到两家人或是多家人共同照顾案主的情况，长时间的照顾致使家人情绪焦躁，都很有倾诉欲。因此，为减轻照顾者的压力，社工通过快速及时的轮椅申请与帮扶，与案主及家人建立起良好的信任关系。在这样良好的关系互动下，也让案主家人比较信任且支持社工工作，具体表现在：
小组减压。案主的妻子与大儿子（家庭照顾者）等积极参加健康管理互助小组，学习诸如病患护理、康复、营养膳食等相关的知识；家人也在社工带领下逐渐向其他组员坦言、吐露，分享家人患病时或患病后以及照顾病患以来的心路历程，从而缓解了照顾者的心理压力。
情绪宣泄。社工通过多次接触，专注地倾听案主家人对照顾案主而产生身体与心理状态，鼓励案主家人表达与宣泄疲惫、焦虑的情绪，肯定地鼓励家人对照顾等；采用引导性技巧，如社工询问护理床的使用频次与案主使用感受（床板比较硬、不舒服等），引导家人倾诉照顾案主的状况，收集更多的照护信息。
而随着个案的发展，案主身体逐步康复，案主照顾由意外发生时的混乱到家庭康复后子女们的轮流照顾的秩序的恢复，最初的照顾者的情绪问题基本上在动态发展中得到缓解，再加上轮椅的帮扶，也在一定程度上给予案主照顾者缓冲的作用，移动老人女性也可以；案主偶有精神好时，也会次慢慢移动到轮椅旁，尝试自己使用，只是过程比较慢，家人也不太放心，会从旁给予协助。
5第五阶段：（陪伴疏导，处理长期病床久卧焦虑情绪）
处理案主因生理失能带来的心理焦虑，是一个缓慢的过程。社工慢慢通过陪伴、协助案主逐步建立适应性的认知，引导案主适应身体机能的转变，鼓励其表达感受与情绪。一是在轮椅申请下来后，社工说明轮椅的如厕功能，让案主及家人知悉即使家人不在身边，案主也可以大小便，更多的是给予案主个人隐私的尊重，让案主看到自己仍留有部分可自理的能力。二是有意识地引导案主家人，多推案主外出散心，呼吸新鲜空气、晒晒太阳，舒缓案主的心情，对身体的复元也很有帮助。后经了解，案主住在小区时，大儿子会每日在午饭后推案主到河边散步，轮椅使用的频次较高，案主与家人都比较方便出行；另外，通过家庭医生专业医嘱后，也适时地提醒案主家人居家照顾时，帮助案主轻抚轻抓背部，以缓解案主表现的难受、烦躁的不适感。
6第六阶段：（回顾个案历程，结案）
“乐助家”适老化居家改善项目物资（坐便器）帮扶，向案主及家人介绍坐便器的使用方法，贴心提醒案主可以在紧急如厕时，靠自己的力量挪动，就近在床侧或房内方便，减少隐私暴露人前的尴尬，同时也能降低意外摔倒的概率。社工在跟进走访时，与案主及家人一起回顾服务历程，总结预期目标的达成，收集案主及家人对社工服务的满意程度，说明服务关系的终止，处理离别情绪。
五、结案评估
针对提供助行工具援助，以及健康照顾有关的服务这一目标，依据社会支持网络理论，社工重视重大生活事件对案主的影响，提供有形的支持和援助，帮助其积极应对。一方面，通过救助专项救助基金为案主申请轮椅1台，向“乐助家”适老化居家改善项目申请坐便器1台，提供助行、如厕等居家照顾的便捷援助；另一方面，通过家庭医生暖心上门服务，为案主及家人提供健康照顾指导，有利于案主家人掌握护理的具体情况与应对方式。
针对缓解案主因生理失能带来的心理焦虑这一目标，社工分析案主的心理防御状态，注意在案主遭遇重大意外事件时的角色变化和角色丧失的调整适应，协助案主在老化、病情过程中做好积极调适，引导案主适应身体机能的转变，在个案动态发展中及时处理轮椅申请前焦虑情绪、长期病床久卧焦虑情绪，陪伴、协助案主慢慢建立起适应性的认知，接受现阶段身体机能改变，逐步接受辅助工具的帮助。
针对减轻照顾者的心理压力这一目标。社工关注照顾者被压抑的焦虑情绪、身体倦怠，通过面谈、小组活动等，对案主家人的鼓励、积极的倾听等情绪上的支持，引导案主的家庭照顾者宣泄情绪，鼓励其倾诉疲劳、辛苦的心理感受，协助家人重新找回熟悉且被认可的家庭照顾分工与顺序，同时也协助他们从小组中习得健康照顾有关的知识与技能，提升居家照顾的能力。
结束语：
关于服务模式、专业方法与技巧运用的反思：
作为郫都区“1+2+N”三级救助体系的街道（镇级）救助平台，我们本土社会工作在介入社会救助创新服务发展时，应坚持运用“党建引领+社工介入+资源对接+多元参与+共建帮扶”的社会救助工作理念，统筹整合体制内外救助资源，联动当地政府、民政协理员队伍，统筹“水乡微帮”志愿者队伍、村社关爱援助自组织等多元社会力量参与社会救助，搭建社会救助资源公益合作平台，提供有效、合适的救助服务，突显社会救助专业和社会救助经验优势，为共同推进郫都区社会救助事业的发展提供经验数据支撑。
参考文献：
[1]全国社会工作者职业水平考试教材编委会，社会工作综合能力（中级），中国社会出版社，2020年
[2]全国社会工作者职业水平考试教材编委会，社会工作实务能力（中级），中国社会出版社，2020年