朱景鑫 孙化伟
黑龙江中医药大学佳木斯学院 154007
摘要：胆囊疾病患者行腹腔镜切除术后因胆囊床胆管损伤会造成术后胆漏现象，在该现象的命名与解剖叙述中，很多文献的表述方法、内容都存在差异，造成了严重的混乱现象。本文则通过研究国内外有关文献的方式，对胆囊床胆管相关概念与分型进行简要介绍，并进一步对胆囊床胆管受损成因、治疗对策等临床意义有关内容予以分析。
关键词：胆囊床胆管；分型；临床意义
引言：由于患者之间存在一定差异，所以医生必须对胆囊及胆管有关的解剖知识及手术操作关键技术进行有效掌握，只有医生正确的认识了造成手术并发症的原因、具体操作方法等，才能保证手术安全性。所以，本文将对胆囊床胆管解剖与临床意义进行分析。
（一）胆囊床胆管解剖分型研究
研究显示，该概念在1863年被德国解剖学家Hubert von Luschka 首先提出，内容指出“和胆囊壁连接的两种类型各异的管道，一种为黏膜内腺体与胆囊腔连接的导管；一种为胆囊四周软组织里面存在的网状管道，且多是淋巴管，剩余是变异胆管，即Luschka。”但该概念与该学家最早描述的相关概念存在差异，所以用Luschka无法代替胆囊床胆管。[1]
在命名方面，胆囊床胆管也是经历了一波三折，先后由Luschka bile duct……胆囊肝管等诸多名称组成。经发展，国外文献统一采用subvesical bile ducts命名，国内则采用胆囊床胆管命名。
我国最早由李沃棠先生通过解剖研究胆囊床胆管，先生通过对135例尸体标本进行研究，发现15具属于单支，来源均是胆囊窝右侧肝组织，且胆囊和胆囊窝中间的结缔组织朝肝门方向通过，距离肝脏前下缘约3.6cm（成人）或3.0cm（儿童）。研究发现，主胆管中汇入胆囊床胆管的分支有三种形式，一是注入右肝管右缘、二是跨过右肝管前侧后在右肝管左缘注入、三是注入肝总管右缘。因为具备走行隐秘特征，所以切除胆囊时要十分注意。由于胆囊床胆管都在胆囊窝右侧位置，所以在胆囊剥离期间应从左侧缘处开始。
国外具有代表性的则是由Mcquillan等人组织的尸体标本研究活动，他们从20具尸体中发现了6具胆囊床胆管尸体，且包含5具通过胆囊窝中部、1具通过胆囊边缘的尸体；另外有若干具汇入右肝管、肝总管的尸体；通过组织学切片标本研究，发现肝脏表面/胆囊床结缔组织里面存在单支或成簇微细胆管。
虽然世界范围内的医学家都十分热衷于胆囊床胆管的研究，不过依旧未能达成广泛认可定义及清晰解剖描述及系统分型的统一意见。由Schnelldorfer等专家组成的团队，通过对数百例胆囊床胆管源头与汇入部位的研究，重新定义了胆囊床胆管含义，即“相邻胆囊窝及和胆囊密切连接的细小胆管，很多属于右肝胆管系统，且将其划归为4种类型。”
Ⅰ型，肝段及肝区胆囊床胆管：走行十分表浅、整体与胆囊窝右后肝段胆管十分接近，是其引流肝段区仅有的胆管，独立汇入主胆管，不会和其它胆管合并异变，且十分常见。
Ⅱ型，胆囊床副胆管：走行与胆囊窝肝右后/右前区副胆管接近，独自朝主胆管汇入，不过此引流区也有其它正常胆管存在，且十分常见。[2]
Ⅲ型，肝胆囊管：由右肝段胆管及肝总管/双侧肝管朝胆囊直接汇入，且出现率较低。
Ⅳ型，异变的胆囊床胆管：胆囊窝包膜及接地组织里出现细小胆管网，主要处在胆囊窝和肝交界位置，与胆囊边缘及胆内胆管相连，属于Luschka管。
（二）胆囊床胆管有关的临床意义
1、胆囊床胆管受损成因
胆囊三角与胆囊床解剖难度大是造成胆囊床胆管受损的主要成因，且上腹部手术史、术者医术水平也是重要影响因素。SchnelldorferⅠ、Ⅱ型受损是由医生解剖层异位导致过深的游离胆囊引发的。胡智明等学者提出“受损成因时因为医生未能正确认识胆囊床胆管，不自觉间切断的；且此类胆管管径细微，处在胆囊床中间等，不伴随血管，受损后则很难发现。”之后有学者基于上述观点补充道“急性化脓性胆囊炎、胆囊三角因炎性发生水肿等也可能损害胆囊床胆管。”
2、诊断胆囊床胆管损伤的方法
首先，进行术前检查。采用超声及磁共振胰胆管造影等常无法发现胆囊床胆管，且常规检查不包含CT造影，因此术前基本无法检出。
其次，术中检查。受损情况多在术中检查发现，如手术时通过目测法直接发现胆囊床胆管损伤问题；而Mcquillan等在术中通过胆道造影确定胆囊床胆管有无损伤，但国内唐中祥学者则认为“术中可以将系非主胆管损伤确定即可。”
最后，术后检查。胆囊床胆管损伤的诊断主要依赖于胆囊切除后术中对胆囊床的仔细检查。若发现胆囊床胆汁渗漏便可明确诊断。通过内镜逆向走行至胰胆管造影术的检查效果十分有效，通常选用锰福地吡三钠注射液做造影剂，这样能将胆管树解剖细节清晰现实出来。
3、治疗受损的胆囊床胆管的方法
手术时若患者出现胆囊床胆管损伤现象，要马上处理，如夹闭或缝合胆漏胆管；若无法明确胆漏位置，应下引流管，并实施术中胆道造影寻找漏点，若有必要应开腹。若患者是无症状且胆漏量小患者，应采用B超下刺穿引流法。若胆囊床胆管和主胆管联通，且胆漏量很多，此时处理则比较困难。在处理时，可采用ERCP附加Oddi氏括约肌切开或留置鼻胆管引流法等，卸载胆道压力，降低胆漏量。若内镜法不能解决，要采取腹腔镜手术，明确胆管受损位置并进行夹闭、缝合；若腹腔镜手术不能解决，应采用剖腹探查法明确胆管漏点并进行缝合或其它处理。[3]
结语：综上所述，本文结合国内外文献对胆囊床胆管解剖分型及其受损成因、治疗方法等有关的临床意义进行了详细分析，实际上在具体应对中，应结合患者实际状况实施针对性治疗方案。
参考文献：
[1]4种解剖标志帮助识别胆囊管避免胆管损伤(附316例报道)[J].李晓东,刘山,郑本波.中国普外基础与临床杂志.2018（09）：1121-1123
[2]胆囊三角区严重粘连腹腔镜下的解剖特点及重要胆管损伤的预防[J].金铭亚，钱增曦.肝胆胰外科杂志.2018（05）：420-422
[3]不同解剖位置胆囊癌患者手术治疗的预后因素分析[J].朱振成，罗昆仑，伍斌等.中华肝胆外科杂志.2020（08）：600-605