李大卓临证组方用药思路--中国期刊网

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李大卓临证组方用药思路

发表时间：2021/3/17 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：徐萍郭龙香

[导读]

徐萍1 郭龙香2
（1江苏省高邮市中医医院；2江苏省高邮市界首卫生院；江苏高邮225600）
　　　李大卓主任中医师是扬州市名中医、全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师。中医临证工作近四十年，学验颇丰，临证中组方用药尤为独到，药用精纯，少而不缺，多而不杂，每起大效，笔者随师学习三年，获益良多。
　　　1.用药精纯灵活多变
　　　临证中医者接触患者病证每每杂乱不律，患者阐述亦较繁多，医者在处方用药时，常常感到搜索方剂较少，组方用药不全面，或无方可用，用药庞杂积堆。李老师临证用方确切，有复杂多变的症候群中寻觅到主要矛盾，抓住关键，由点及面，重点问题重点解决，精准选方，精准用药，在治疗中观察主要矛盾的变化，及时调整，灵活变通，绝不拘泥始终的一方一药。
　　　孙某，女，56岁，工人。2019年0月9日初诊。有“胆囊炎、胆石症”病，亦有高血压病史，平素性情急躁。1个月前因“胆囊炎、胆石症”急性发作，遂即微创腹腔镜下作胆囊切除术。5天出院，嗣后出现不思纳谷，脘腹部饱胀，口干时苦，精神疲乏，大便时溏，即来吾师处诊治，察得舌质偏淡，尖偏红，苔薄白腻中泛黄，脉细弦。遵循医圣张仲景论“柴胡证，但见一症便是，不必悉俱”。且胆道疾病刚手术过，肝胆疏泄失常仍存，所以李师遣用：柴胡10g、太子参10g、炒白术10g、郁金10g、黄芩10g、香附10g、炒枳壳10g、炒薏仁30g、生甘草5g。七帖，药后口干苦已除，脘腹胀满亦减，唯乃不思纳谷，便溏加重，日行3次，且呈稀糊状，时出黄色泡沫样便，面黄，脉细弱。此时肝胆之郁热证候已消，尽显中焦脾虚之证，此时需变换治则，更方换药：党参10g、炒白术10g、茯苓15g、炒薏仁30g、炒山药15g、炒防风10g、仙鹤草30g、炒扁豆30g、煨木香10g、炒枳壳10g、炙甘草5g。前后以此方略施增删调治月余而瘥。
　　　2.善用药对须制为用
　　　李师用药精妙，常起捷效或画龙点睛，其特点是临证遣方用药时常用药对、或药串，常以之用做处方的基本元素，或君、或臣、或佐使。用药或相须或相制，以增加临床药效，而起捷效，这就是中医临床的魅力所在。如相须为用：麻黄、桂枝，羌活、苏叶，黄芪、人参，枳壳、木香，黄苓、黄连、蒲公英，川芎、丹参、红花，半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蜀羊泉、石见穿。相制而用黄连、茱萸，大黄、人参，附子、肉桂、地黄、丹皮，干姜、细辛、五味子，大黄、附子、细辛，黄连、细辛、川椒目、乌梅等。
　　　田某，男，49岁，干部，2018年5月26日初诊。患胃痛史十余年。叠服众多西药中成药，收效不显。近2周来症状加重，腹部嘈杂，时泛酸水，口干，且口中异味，嗳气，夜寐不实，大便时干时溏，经他人介绍至李师处诊治，嘱查胃镜示：慢性浅表糜烂性胃炎伴胆汁返流。察其舌苔薄黄，舌质边尖稍红，脉细弦。辨为肝胃郁热胃气不得和降，故以左金丸加味药用：黄连5g、黄芩10g、吴萸2g、香附10g、炒枳壳10g、茯苓15g、乌贼骨20g（先煎）、煅龙骨20g（先煎）、生甘草5g。七帖药后，嘈杂已除，其余症候亦减大半。前后共治月余而愈。

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　　　3.固守一法，贯穿全程
　　　李师认为临床诊治疾病，复杂多变，病证或轻或重，病程或短或长，所以必须辨证辨病相结合。辨证是中医的精神实质所在，不可忽略，但有时还是需辨病的，或辨中医的病，或辨现代医学的病，有些病证的病理现象始终存在于疾病的发生发展和转变中。如手术后的病人，体质虚弱、气血不足是他们的共同病理机制，所以在调治这类病人时，补气养血是贯穿于整个治疗过程中的；如慢性萎缩性胃炎的治疗过程中，活血化瘀是其贯穿于全程治疗方法之一；如肿瘤患者的手术后的调治，清热祛毒之法又是其调治过程中不可或缺的治疗法则之一等等，不胜枚举。
　　　董某，男58岁，干部，2019年2月27日初诊。有“胃病”史20年，一直间断地服用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，1月前又作胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎（腺上皮肠化生、局灶性轻度上皮内瘤变），在他院服用中药治疗，效果不显。即来吾师处诊治，以仁术健胃汤（老师经验方），太子参30g、炒白术10g、薏仁30g、丹参30g、莪术10g、仙鹤草30g、蛇舌草10g、半枝莲30g、玄胡索30g、土茯苓30g、梭罗子10g、香附10g、生甘草5g。一个月后，腹痛即除腹胀亦除大半，纳谷已香，精神好转，夜寐亦能安睡5、6小时，上方略事增减调整4月，复查胃镜做病理示：慢性浅表性胃炎（多点病理），病证除。
　　　4.证变药变，重用君药
　　　中医理论的精髓之一“恒动观”，也就是中医在认识疾病和治疗疾病的过程中，要重视疾病的发生发展的运动过程，这也是中医药与西医在对待疾病的根本区别，也是中医的优势所在。故而中医认为证变则用方遣药必变，也是辩证观与恒动观的充分结合的体现。在疾病的发展过程中，要重视辩证论治和用方用药的不同，或变换全方或变换君药，这在东汉时期张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中就体现得非常详尽，如《伤寒论》中的六经并脉证治，同一经脉病变在不同的发展过程中可能有很多的治疗法则和方药，往往是随着病的证候而变，用药不多，而重用君药。李师正是遵循着随证用药的诊治原则，充分发挥运用于杂病的治疗中。
　　　秦某，男，72岁，农民，2019年10月20日初诊。10天前不慎外感，以发热咳嗽即在当地卫生院予以输液加左氧氟沙星等治疗5天，无效。发热午后为甚，达39℃ ，咳嗽重浊，咯吐黄色粘痰，胸闷，稍吼喘。即来李师处诊治，老师为其作胸部CT检查示：右上肺见大片状模糊影，诊为肺部感染，血常规：白细胞总数上升，中性率上升。察其舌质边尖红，舌苔薄白中黄腻，脉弦数。辨为肺热壅盛，肺失宣和，治拟清宣肺热，以麻杏甜汤合桑白皮汤化裁：炙麻黄10g、生石膏60g（先煎）、杏仁10g、大贝母15g、黄芩15g、鱼腥草30g、前胡10g、生甘草5g。一日二帖，分四次服用，药后第三天汗出热退，咳嗽减轻，咯痰较多，然而五日后大便不解，又现喘息胸闷，苔黄燥，舌质红“肺与大肠相表里”，肺热传于肠腑，腑气不通，肺气亦不得宣肃，此时证变，所以用方遣药亦变，通下而宣肃肺气，以宣白承气汤为主方，重用大黄，中病即止，生大黄15g（后）、杏仁10g、生石膏40g（先煎）、鱼腥草30g、败酱草30g、薏仁30g、大贝母12g、桔梗5g、生甘草5g，五贴。一日一贴，药用后翌日行圊数次，得秽臭大便较多，喘息顿除，咯痰亦少，精神转佳。上方去大黄继用10天后即复查CT示：右上肺病灶变淡（较前吸收）。三月后再查CT，病灶完全吸收而痊愈。