杨青
（成都市公共卫生临床医疗中心，四川省成都市，610061）
摘要：肝源性糖尿病（Hepatogenous Diabetes，HD）是继发于慢性肝实质损害的糖尿病，临床表现特征主要是高血糖、葡萄糖耐量减低，中医属于“消渴”、“消瘅”的范畴。该病西医目前尚无标准的治疗方案，中医虽然属于“消渴病”的范畴，但是其治疗和“消渴病”并不完全一致。本文就该病的中西医治疗进展进行综述。
关键词：肝源性糖尿病 中西医 治疗进展
肝源性糖尿病是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床表现为高血糖、葡萄糖耐量减低。研究提示，慢性肝病患者中 50% - 80% 伴有糖耐量异常，发展为 HD 的有20%-30%。目前的实验室检查尚不能区分HD和2型糖尿病，临床倾向于将 HD 看作是一种特殊情况下的 2 型糖尿病【1】。其诊断要点为：①糖尿病发生之前有明确的肝病史，或与肝病同时发生；②无糖尿病既往史和家族史，糖尿病症状轻或无；③有明确的肝功能损害的临床表现、血生化检查和影像学检查证据；④符合糖尿病诊断标准(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L。若OGTT餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1 mmol/L 可确诊糖尿病）；⑤胰岛素释放试验显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟；血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显减少；⑥血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关；⑦排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及T1DM、T2DM【2】。该病属于中医“消渴病”范畴，古代文献中属于“消瘅”。《灵枢·本脏》篇曰：“肝脆则善病消瘅易伤。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇谓：“肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮，微小为消瘅。”《伤寒论》有“厥阴之为病，消渴。”《医学衷中参西录》有“肝气不升，则先天之气化不能由肝上达，胃气不降，则后天之饮食不能由胃下输。”
1西医治疗：
临床发现，肝源性糖尿病在治疗时针对原有的肝病用药有可能会加重病人的糖代谢负担，治疗时应更注重原发病及并发症，胰岛素治疗容易导致低血糖，而且口服药物治疗禁忌多，该病目前没有统一的治疗方案，临床公认的西医治疗方式如下：
1.1积极的生活方式干预
肝脏是人体最大的“化工厂”，糖类、脂肪、蛋白质等物质的代谢主要在肝脏中完成，胰岛素的降解也在肝脏。病情较轻的患者通过适当的体育锻炼可以起到降低血糖，改善胰岛素抵抗的作用，饮食以适量糖类、脂肪，低蛋白、高维生素为宜；病情较重的病人建议摄入碳水化合物含量高、低脂、丰富维生素的饮食，同时适当补充微量元素，但是如果有肝性脑病，则蛋白的摄入量应予以控制，并主张以植物蛋白为主，同时补充支链氨基酸，保持大便通畅。伴有食管胃底静脉曲张的患者，饮食不宜过于粗糙，避免食管胃底静脉曲张破裂出血。
1.2针对肝病的治疗
?肝源性糖尿病大多继发于慢性肝病，在治疗时要同时兼顾肝病和糖尿病。有研究显示，丙型肝炎后肝硬化患者并发HD的发生率远高于其他因素所导致的肝硬化，提示 HCV 感染可能是独立于慢性肝病之外的 HD 发生的附加危险因素【3】。所以，抗病毒治疗是 HD 治疗的“核心”。
抗病毒治疗同时予以保肝药物可以改善肝脏功能，修复受损的肝细胞，治疗并发症，改善患者的身体状况，临床很多患者肝病病情得以稳定后，血糖也会得到更好地控制，同时，糖尿病的并发症也会得以缓解。如果患者有脂肪肝，那么纠正脂代谢紊乱就显得格外重要了，饮食推荐低脂、高维生素、低糖，同时禁酒戒烟，少吃过于油腻的食物、配合适量的运动，使体质指数（BMI）尽量达到标准。通过积极治疗肝病，来预防和治疗由于肝病引起的各种急、慢性并发症，使血糖得以更好地控制，减少并发症的发生。
1.3血糖的控制
大多数的药物都有肝损害，口服降糖药物在治疗肝源性糖尿病的时候存在很多限制。如果血糖较高，临床上一般首先采用胰岛素而非口服降糖药物进行治疗，严重的肝功能损害导致胰岛素降解的作用时间延长，与普通糖尿病病人比起来，HD患者更容易发生低血糖，所以在治疗时，与普通糖尿病的病人相比，HD患者的胰岛素使用剂量需减少10%-20%；病情较轻的患者通过饮食治疗、口服α-葡萄糖苷酶抑制剂能对血糖很好地进行控制。磺脲类药物会导致内源性高胰岛素血症、二甲双胍容易导致乳酸酸中毒、阿卡波糖有升高血浆氨诱发肝性脑病的风险，所以肝源性糖尿病患者在治疗时不推荐使用上述药物；使用胰岛素时，优先选用短效胰岛素，由小剂量开始，通过监测血糖的变化以调整胰岛素的用量，胰岛素的使用不仅能有效降低血糖，使胰岛素抵抗得到改善，还可以起到修复肝细胞、恢复肝功能的目的。HD患者如血糖仅轻度升高，可不给予任何降糖药物，仅嘱避免高糖饮食，输液中的葡萄糖可按每2-4克葡萄糖配胰岛素1u输注。
1.4其他
胰腺移植、胰岛细胞移植、肝移植或是肝胰联合移植目前仍需大量的临床研究及观察，供体缺乏以及移植后的免疫排斥等相关问题也需要进一步研究。对慢性肝病患者定期监测空腹血糖及餐后血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素水平等指标可起到早期筛查的作用。
2中医治疗：
“从肝论治”为该病中医的治疗大法，以治肝为本，根据患者体征、症状辨证论治，可分为以下5种证型【4】：
2.1肝经湿热证：辩证要点为胁肋胀痛，口苦，带下量多，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。治法：清泄肝胆湿热。方药：龙胆泻肝汤加减。
2.2肝郁脾虚证：辩证要点为胁肋胀痛，胸闷善太息，纳差，脘腹胀满，口不渴或渴不多饮，小便清长，大便不调，舌质红或淡红、苔薄白，脉弦，或见肝病面容，肝掌，蜘蛛痣。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：逍遥散加减。
2.3瘀阻肝络证：辩证要点为面目暗黑，唇紫黯，肝区疼痛，神疲乏力，口干咽躁，舌黯红，舌底脉络瘀滞，舌边有瘀点，脉涩或紧涩。治法：活血化瘀通络。方药：桃红四物汤加减。
2.4肝肾阴虚证：辩证要点为肝区隐隐作痛，心烦，耳鸣，乏力，口渴，腰膝酸软，舌质黯红，有裂纹，苔少或无苔，脉弦细。治法：滋补肝肾，养阴柔肝。方药：一贯煎加减。
2.5肝阳虚证：辩证要点为畏寒怕冷，四肢不温，头晕眼花，耳
鸣，目干畏光，急躁易怒，口渴欲饮，消瘦，小便量多，完谷不化，舌淡而胖，或有齿痕，脉象沉细。治法：暖肝补虚。主方：温阳补肝汤加减。
3总结：
中西医结合治疗该病能起到优势互补的作用，肝病患者建议常规行 OGTT检查，早发现，早治疗，配合中药发挥中医个体化辩证论治的优势，提高疗效。
【参考文献】
【1】Ｒayburn WF． Diagnosis and classification of diabetes mellitus:highlights from the american diabetes association ［J］. J Ｒeprod Med，1997，42(9):585-586．
【2】姜丽萍，赵金满．肝源性糖尿病的诊断与治疗［J］．世界华人消化杂志，2007，15(6):617-621．
【3】崔春吉，李永宇．肝硬化患者并发糖尿病及其相关因素分析———附 660 例报告［J］．新医学，2005，36(5):270-272．
【4】王松. 肝源性糖尿病中西医病机及治疗[C]. 中华中医药学会糖尿病分会.第十四次全国中医糖尿病大会论文集.中华中医药学会糖尿病分会:中华中医药学会,2012:108-111.