周莹 徐艳香
新疆昌吉州中医医院 康复科 , 新疆 昌吉 831100
【摘要】 观察中医治疗结合膀胱功能康复训练对脑卒中后病人神经源性膀胱的管理，对其生活质量、并发症的影响。结论：中医治疗结合膀胱功能康复训练治疗脑卒中后神经源性膀胱效果较为理想，可促进其膀胱功能的恢复，明显缓解临床症状，提高生活质量。
【关键词】脑卒中；神经源性膀胱；中医治疗；膀胱功能康复训练
脑卒中已经成为我国第一致死病因，发病率高于欧美等发达国家，居世界首位[1]。神经源性膀胱是脑卒中最常见的并发症之一，发生率为37%-58%[2]。神经源性膀胱是指控制排尿功能的中枢神经或周围神经受到损伤而引起的膀胱尿道功能障碍，临床表现为尿失禁和（或）尿储留，而由此诱发的上尿路损害或肾衰竭等则是引起死亡的主要原因［3］。脑卒中患者出院时留置尿管率高达71%[4]，远期结局常表现出中重度泌尿系统功能障碍，如尿路感染、输尿管返流、尿道损伤、膀胱结石、肾积水及慢性肾功能损害等。据欧洲泌尿外科学会神经源性下尿路功能障碍诊治指南[5]，膀胱管理是长期、专业的过程，应根据膀胱类型选择最佳管理方式。
脑卒中后患者发生神经源性膀胱，其日常生活可受到影响。对神经源性膀胱患者进行膀胱功能康复训练结合中医治疗，可促进其膀胱功能的恢复，进而可提高其生活质量。本次目的主要是探讨中医治疗结合膀胱功能康复训练对神经源性膀胱产生的影响。
一、膀胱评估
对于病情处于急性期（发病的时间为0.5个月）或病情不稳定的患者，持续为其留置导尿管，在为患者留置导尿管的过程中，间歇性地为其开放导尿管，并进行膀胱冲洗2次/日，同时确保其每日的饮水量为 1.5 ～ 2.5 L。
对于病情处于恢复期（发病的时间为 0.5 ～ 6 个月）或病情比较稳定的患者，先进行膀胱评估，也就是膀胱容量压力测定。根据评估的结果进行膀胱管理。
1.膀胱容量压力测定
将1瓶500ml生理盐水加温至25-29℃，插入膀胱注洗器，悬挂在输液架上，并将垂直标尺挂在另一侧，将注洗器管道固定在垂直标尺0cm处，垂直标尺的0cm刻度与患者的耻骨联合平齐，注洗器连接盐水与导尿管形成贯通回路，在膀胱注入盐水时就可通过测压管液平面观察膀胱内压力。①测定前叮嘱患者进行排尿，至无尿液排出，对患者自主排尿量进行记录；②取平卧位，插入导尿管，导出并记录残余尿量；③连接尿管与测定装置，以10ml/min均速将生理盐水滴入膀胱，当膀胱压力出现快速上升后将滴入速度减慢，压力持续低位时可调滴入速度，速度调节均以不导致压力出现瞬时变化为准，观察液体变化时膀胱内压力情况，并记录每滴入50ml生理盐水时的膀胱压力值；④当膀胱内压力至60cmH2O、未达到60cmH2O但出现漏尿以及急迫尿意、滴注500ml后仍然为达到60cmH2O的情况下停止操作，并将膀胱液体导出，导出量就是膀胱容量。
2.冰水实验，将100ml4℃冰盐水快速注入膀胱内，并将尿管拔出，查看患者在10分钟内可否排出尿液，排出尿液为阳性，不能排除尿液为阴性。通过对膀胱容量压力测定的结果进行综合判断，膀胱功能正常的患者加之冰水实验阳性的，在自主排尿后进行一次残余尿的测定，残余尿小于100ml的患者之后可进行自主排尿，如果残余尿大于100ml，患者要进行膀胱功能康复训练。通过对膀胱容量压力测定的结果进行综合判断，膀胱功能不正常的患者加之冰水实验阴性的，要进行膀胱功能康复训练。
3.饮水计划
在进行膀胱功能康复训练的同时应先与患者一起制定饮水计划。
在三餐中间时让其分别饮用550 ml 的温开水，然后在 09:00、14:00、20:00时让其饮用 200 ml 的温开水，确保其每日的饮水量1.7 L左右。
二、膀胱功能康复训练
1.间歇导尿
为患者拔除导尿管后，如果其无法自主排尿，应根据其膀胱的充盈程度确定为其导尿的时间。需要注意的是，在为患者导尿前，指导其先尝试自行排尿，测量其膀胱内残余尿液的量，酌情为其调整间歇导尿的时间。在为患者导尿前 10 min，指导其进行膀胱训练。
2.膀胱训练
间隙导尿患者膀胱训练的方法主要有三种，一是在小腹膀胱三角区进行刺激，其方法是患者家属四指并拢在膀胱三角区反复快速进行敲击，力度适中，频率是100-120次/分钟，时间是10-15分钟，刺激膀胱三角区可有效改善排尿功能障碍患者的尿流动力学状态。二是倾听流水声，利用人类的条件反射来促使排尿障碍的患者排尿。三是意念法，指导患者身心放松，双眼可紧闭，大脑想象自己在卫生间上厕所，通过大脑下达命令然后使患者可以自行排尿。
3.膀胱冷热冲
冰水实验阴性的患者，结合患者病情及膀胱测压结果进行综合分析，方可进行冷热冲治疗。
其方法是先用37-39℃500ml生理盐水进行膀胱冲洗，再用4℃500ml生理盐水进行膀胱冲洗。冷热冲的原理是模拟正常人膀胱充盈排空的过程，再结合冷热刺，促使膀胱肌肉功能恢复，从而使患者可以自行排尿。
4.盆底肌训练
为患者拔除尿管后，有些患者脑卒中后变现是尿失禁，此时应加强患者盆底肌功能训练。盆底肌训练是在不收缩腿部、臀部及腹部肌肉的情况下，通过病人有意识地对盆底肌( 会阴及肛门括约肌)进行自主收缩，每次收缩5-10s，每次20组，初次练习，每天 2次，随后逐渐增加至每天数次。桥式运动能使盆底肌功能得到锻炼，从而改善和提高盆底肌收缩功能，重建盆底肌功能，同时能降低神经肌肉组织的兴奋性，增加逼尿肌及尿道括约肌的协调性。有研究表明，桥式运动可有效改善脑卒中后尿失禁的失禁症状，减少膀胱残余尿量及尿路感染的发生［6］。盆底肌训练已被证明是一种非常有效、无创的治疗尿失禁的方法，尤其是治疗压力性尿失禁时。
三、膀胱功能康复科训练结合中医治疗
1.艾条灸治疗，方法是：使患者取仰卧位，点燃两根艾条，把艾条置于艾灸盒内，将其置于患者的腹部，对其气海穴和关元穴进行艾灸，关元、气海穴位于肚脐下1.5寸。每次治疗 20 min，每日治疗 1 次。气海穴和关元穴均为人体任脉的要穴。对神经源性膀胱患者的气海穴和关元穴进行艾灸，艾火的纯阳热力和药力可刺激其上述穴位，使温热之气直达其五脏六腑，调节其脏腑的气化，进而可起到补中益气、通络散结的功效
2.针灸治疗，根据患者病情辩证选取经络，针灸可通过经络的传导，起到通络经血、扶正祛邪的作用。现代研究发现，针灸可促进神经生长因子的表达以及皮质中枢、脊髓中枢对于排尿的反射，从而缓解排尿困难的临床症状［7］。徐秀梅等［8］在常规康复训练的基础上结合矩阵取穴等针灸治疗，发现其能够明显减少残余尿量、增加膀胱容量;胡启龙等［9］认为，针刺膀胱三角区可有效改善排尿功能障碍患者的尿流动力学状态。
3.耳穴压豆治疗，选穴，主穴：膀胱、脑、肾、皮质下，配穴：心、肝、脾、内分泌等，配穴也可以根据患者的病情进行辩证取穴。耳穴压豆通常3天跟换一次，指导其每天按压3-5次，每次60下。耳穴压豆可使局部产生酸麻胀痛等刺激的反应，从而达到疏通气血、调节阴阳、防治疾病。耳穴压豆治疗疗程一般根据患者病症而定。
4.穴位贴敷治疗，方法是：使患者取仰卧位，将药团置于粘合纸上，贴至相对应的穴位上。遵医嘱在关元、气海、天枢、大横、神阙、肾俞、命门等穴位进行选穴。贴敷药是对脑卒中患者神经源性膀胱所表现出的症状进行辩证后，开取中药方剂调和形成的药团，方剂因人而异，一人一方剂。
5.督脉隔姜灸治疗，操作方法：选取新鲜老姜，清洗干净后切成约5mm的姜薄片，并在姜片上均匀打孔。患者取俯卧位，充分暴露背部督脉、膀胱经，将姜片沿督脉、膀胱经循行穴位均匀平铺，艾炷放在姜片上并点燃。每穴可更换艾 炷3-5壮。一周两次，隔姜灸疗程一般根据患者病症而定。
四、小结
神经源性膀胱是脑卒中最常见并发症之一，不仅影响患者的生存率及预后，而且严重影响其生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。中医治疗结合膀胱功能康复训练可以有效地改善膀胱功能，减少残余尿量，降低尿路感染的发生，提高病人的生活质量。中医治疗结合膀胱功能康复训练改善膀胱功能这一效果的持久性及复发性可做为今后的研究重点。
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