姚松亚
重庆市秀山县人民医院 重庆 409900
摘要：目的全世界范围内的慢性肾脏病(Chronickidneydis-ease,CKD)发病率呈逐年上升趋势,中国面临的形势则更加艰巨。2019年美国肾脏病数据库最新资料显示美国成年人CKD的患病率为14%,其中终末期肾脏病(End-stagerenaldisease,ESRD)的患病率0.14%,较2000年增长了大约60%。中国肾脏病数据库2018年发布的数据显示2015年中国1850万.的住院患者中,CKD患者的比例占4.8%,60岁以上患者所占的比例达到了6.2%，校正年龄因素的ESRD透析发病率为122.19/100万。血液透析是ESRD患者的肾脏替代治疗主要方法之一，良好的血管通路也是血液透析患者顺利完成透析治疗的前提条件,临床上将血管通路视为血液透析患者的生命线。目前常用的血管通路类型包括自体动静脉内瘘、移植物动静脉内痿、中心静脉导管等。我国血管通路专家共识提出了内瘘优先的策略,但是，我们没有更多自己的流行病学数据及预后分析等资料支撑进而制定具有更高循证医学证据的指南，作为经济欠达的西部地区更没有血管通路相关的数据报道。
关键词：血液透析；静脉壶；堵塞；应急处理
引言
目前大多数终末期肾病患者将血液透析作为疾病的最主要治疗方法，这种治疗方法有效果明显、不良反应少等优势。而血管通路则是透析过程中将人体血液引出、过滤、送回的通路，在血液透析中发挥着至关重要的作用。为了进一步提升血液透析血管通路护理的质量和效果，本文针对血液透析中静脉壶堵塞的应急处理进行述。
1方法
责任护士快速将血液透析管路与血管通路动静脉端的夹子夹住，为了防止污染可先在分离口两端垫上无菌纱块，两处的静脉端经分离后的血液透管路接在动脉壶的侧管上。（1）应确认管路中无血栓以保证通畅。责任护士用20ml注射器抽吸动静脉血管通路后用生理盐水冲洗，将动静脉夹关闭，然后动脉管路连接生理盐水，打开动脉夹。（2）创建回血血管通路。另外一个护士在血通路畅通的情况下创建回血装置，将1ml注射器乳头、透析管路静脉壶侧管、一次性输血器以及500ml生理盐水连接在一起，将一次性输血器的针头丢弃，排空管路内的气体，确保管路连接无侧漏，打开血泵及输血器调节阀，控制流量。（3）静脉壶堵塞处置。管路建立好后，当静脉壶堵塞时，静脉壶的血液就无法进入二次回血通路，责任护士把1ml注射器的乳头接在静脉壶的侧管上，回收静脉壶以上的血液，废弃静脉壶以下的血液。
2静脉壶凝血存在的危险
1）静脉壶的特殊结构：静脉壶的装置是为了收集血管通路中的空气。静脉壶的堵塞大多数是由于静脉壶内凝血，由于静脉壶处于体外循环的末端且血液离开身体时间较长，比较容易凝血。2）血流量的因素：据相关报道表明血液透析时静脉壶内凝血的主要原因之一就是血流量。此外，抽吸过程中，会导致管路内负压增加，致使血液内的气体被释放，血液与气体的不断接触也会增加凝血的发生。3）抗凝剂：有研究报道新型抗凝药利伐沙班可有效预防体外循环管路内凝血的发生。4）预冲降低凝血：为了降低静脉壶内凝血的发生，可在透析前在血液透析机内加入预充物质以增加血液的相容性。5）无肝素透析降低凝血：患者在透析时为了防止管路内凝血常使用抗凝剂，而对于有出血倾向的高危患者来说，抗凝剂的使用无疑增加了出血的风险。
3讨论
3.1并发症护理
按照并发症种类，将血液透析患者并发症的发生分为感染、出血以及血栓等，具有不同的护理措施。从血液透析血管通路临床护理工作的发展情况来看，感染是患者最常发生的并发症种类，感染一旦发生，患者有瘘管位置的灼烧感、发热和红肿现象，对这部分局部感染问题的护理措施，首先要求按照无菌操作标准完成各项术中操作，然后进行瘘口的有效清洁，尤其重视对瘘口与皮肤接触位置的清洁和护理，保持干燥是避免这一部位发生感染的前提条件。一旦患者有感染发生，则可及时终止内瘘，替换血管通路，并应用抗生素治疗，避免患者感染问题的进一步恶化。对于出血类并发症，发生时患者有穿刺部位渗血和皮肤红肿的问题，这种问题的发生对于患者的血液循环不利。护理工作中为了减少出血的发生，应避免重复穿刺以及过早穿刺。并且，还要勤于检查瘘管，保持通畅，同时避免过度按压。针对血栓类并发症，可以将瘘管杂音和震颤的消失作为诊断依据。对于这种问题，护理人员必须随时检查瘘管，增加患者的营养摄入，借助抗凝药物等手段降低患者血栓的形成概率。
3.2置管护理
应按照临床无菌操作的标准完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗导管，如果导管出现推注不畅的情况，应谨记不要强行推注，可以用一定量的尿激酶进行冲洗处理，以免出现栓塞问题。并且，每日消毒置管表层，更换纱布，过程中消毒工作可应用碘伏，对患者的伤口使用无菌敷料掩盖。为了防止静脉导管因空气流入而发生栓塞，透析以后应使用夹子对静脉管端实施封夹处理，并拧紧肝素帽，以防止空气的进一步流入。
3.3“空气混入”情况的排气处理
当血液透析机发生空气报警时，应当迅速判断报警原因，如果管路中混入的空气量少或是单个的气泡，则可以通过轻拍静脉壶下端血透管路，使空气转移至静脉壶上端，继续透析；如果管路中混入大量空气时，为确保患者安全防止空气进入体内造成空气栓塞，临床上往往将整套血透管路连同管路内残存的血液弃去，重新预充管路上机治疗。这种处理方式，虽然能够避免空气栓塞的发生，但却导致患者血液的丢失，大部分透析患者往往处于贫血状态，患者有可能由于这部分血液的丢失造成重大的医疗隐患，同时额外使用一套透析装置也增加不必要的医疗开支。鉴于此，针对科室近期发生的6起空气混入案例，通过分析研究，总结出一套行之有效的处理方法，暂称为“5步排气法”，此法既可以保留患者管路内残存血液，也不造成患者经济损失，收到满意效果。
随着血液透析人数的增多及透析寿命的延长，血管通路逐渐成为了透析患者长时间生存的一个非常重要的问题。我国研究数据提示超过60%的血液透析患者首次血液透析使用的血管通路类型为中心静脉导管，我国进行首次血液透析治疗使用导管的患者比例为33.74%~9181%。在血液透析治疗过程中护理风险始终贯穿在血液透析护理操作处置中。随着老年透析患者的增加，坠床风险在护理工作中明显增加，因此在透析时护栏的使用也变得越来越重要。
结束语
综上所述，1ml注射器加输血器用于血液透析中静脉壶堵塞紧急回血法，能使大部分血液回入患者体内成功率高，安全性良好，最大程度减少了患者血液的损失，值得临床借鉴。
参考文献
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