施加加
昆山市康复医院 江苏苏州 215300
2014年，一起铝粉爆炸事故中80余例特重度烧伤患者转院至昆山市康复医院进行烧伤后综合治疗。本文笔者就我院应对成批特重度烧伤伤员的康复治疗筹备工作进行总结，报告如下。
1．烧伤康复科的建立
2014年下半年，考虑即将从各个烧伤救治中心转院而来的批量重度烧伤患者，我院将烧伤康复科的建立作为医院紧急、重点工作任务。在烧伤康复设备配套和治疗环境改造的同时，加大引进与培养烧伤专业相关的医生、护士和康复治疗师。在此过程中主要暴露了以下问题：①与烧伤创面恢复相关的光疗设备与操作经验在专科康复医院依旧不充分，主要体现在短波紫外线、日光浴、红蓝光和低能激光等设备和使用经验不足，以及烧伤后创面修复相关的浸浴与水疗设备和操作经验匮乏。②烧伤治疗场所的环境改造压力显著，既要达到医院感染防控要求，又要根据烧伤患者的特殊性对其生活起居与康复训练的环境进行改造。③烧伤医护治人才队伍的组建与建设，国内烧伤救治单位主要集中于大型三级医疗机构和部分与烧伤事故多发的区域性医院，并且具有烧伤救治和康复经验的医务人员多集中于以上机构，我院内具有良好烧伤康复经验的医护治人员几乎没有；医院采取“引进来，走出去”的措施，邀请具有烧伤救治经验的专家教授前来查房、授课和讨论，聘请具有烧伤救治经验的主任医师为科室顾问，指导日常烧伤康复工作；组织烧伤康复科人员积极参与烧伤会议与进修学习，填补烧伤救治与康复治疗的经验不足。
2．烧伤康复科的运行
我院作为苏州区域最大的专科康复中心，即使在康复设备与康复治疗人员具有一定优势的前提下，但在面对80余例重度烧伤患者的康复需求时，亦承受显著的压力。为保证烧伤科的有序、高效运作，医院提出“烧伤救治与康复治疗临床一体化”的思路，并且这一观念已在国内的烧伤急性期救治中已经获得肯定。我院从外科系统和康复治疗科抽调骨干力量组建烧伤康复科，下设医师组、康复治疗师组和护理组，将医疗、护理和康复治疗紧密连接；同时与烧伤救治、烧伤整形以及其他临床专业进行对接，及时将需要手术或者因其他疾病需要治疗的伤员进行转治。
3．康复前期遇到的康复问题
伤后4个月时首批转至我院烧伤康复科，我们陆续发现烧伤伤员存在以下几个突出的康复问题。①伤员瘢痕瘙痒与创面的反复形成，大多数伤员的全身创面呈红色或暗红色，瘢痕增厚明显，伴有明显的瘢痕瘙痒等症状；同时伤员进入综合康复阶段，在肢体功能锻炼的情况下，肢体关节处的创面形成呈递增趋势。
②上肢运动功能（主要是关节活动度）障碍较下肢更加严重，多数患者下肢功能障碍主要为受小腿、踝周瘢痕粘连和跟腱挛缩导致的踝背屈受限，患者下蹲时胫骨前移受限而影响患者下蹲；受下肢瘢痕牵拉导致髋膝关节活动障碍，但活动度较踝关节好；多数患者上肢主要运动功能障碍是因瘢痕粘连导致肩关节外展、屈伸明显受限，仅达正常关节活动度的三分之一，肘关节的屈伸受限亦是非常明显，前臂的旋后功能几乎丧失。手部功能障碍不仅受到手部瘢痕增生粘连的影响外，而且多数患者的存在指伸肌腱中央束断裂、或和手指指骨缺损等情况，多数患者的虎口张开受限、指蹼粘连、各掌指关节过伸位挛缩、第一指指间关节过伸挛缩和第五指严重变形等。患者的手部抓握功能严重受限，精细功能几乎丢失，与上肢及手功能主要相关的Barthel 指数得分非常低，平均得分5至15分。躯干部功能障碍主要是颈前部疤痕粘连伴有不同程度的下唇牵拉，躯干后伸活动度较屈曲更低。会阴部的疤痕粘连、眼睑外翻等常见问题不容忽视。③多数患者情绪不稳定，部分患者失眠，多数伴有严重的创伤后应激障碍症状，害怕听到爆鸣、看见火光，甚至拒接接近易燃易爆物品，受环境或人物等刺激下，易发生激动或（和）哭泣等情绪。
4．主要的康复治疗措施
4.1 为促进烧伤后创面修复，我们采取的措施是在创面辅料更换的基础上配合低强度半导体激光照射、红蓝光和红外线照射等治疗，特别是对新鲜创面进行物理因子治疗，创面愈合效果明显；对陈旧创面愈合作用不甚明显，有时甚至是无效，其原因是多方面的，有时将陈旧创面表面擦拭或者刮擦后，通过物理因子治疗有助有创面肉芽组织生长。在训练过程避免关节处的过度活动，以及佩戴合适压力的压力衣，防范压力衣关节处的布料皱褶对疤痕的挤压，以及关节突出部位的压力衣对关节表面瘢痕的过度摩擦。
4.2短时间内对下肢进行运动功能训练和作业活动训练，不仅可以使患者在康复早期短时间内功能获得明显的改善，增加患者康复的信心，而且能够明显改善患者的日常生活活动能力，减少患者对家属和护理人员的依赖。通过早期的综合康复治疗，绝大多数患者可以独立步行，在一人部分辅助下可以顺利完成如厕、床椅转移等下肢相关的日常活动。针对上肢的功能障碍特点，康复治疗更多是短期内给予患者矫形器和辅助具的装配与使用，尽可能的提高与患者上肢相关的日常生活活动能力，减少在进食、修饰、个人卫生和穿衣等方面的依赖；同时积极进行手部残余功能开发与利用，作业治疗内容多以完成日常生活活动为主，以独立完成活动为目标，通过对日常生活活动中主要的项目进行列举，并一一训练，逐步改善。特别是辅助具在进食活动中发挥了不可替代的作用，根据患者上肢和手的关节活动度，结合患者手与嘴的距离和空间角度，矫形器师制作低温热塑板材类进食辅助具，不仅制作容易，而且修改方便。
4.3 对于患者的创伤后应激障碍，除了心理医师的干预与药物治疗外，医务人员工作中亦是尽可能避免提及与本次爆炸相关话题，同时在病区环境方面进行必要改造，严格的消防措施与必要的消防设施，减少红色光源或红色图案等，避免爆鸣声或爆炸声等高分贝声响的发生。
文献引用
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基金项目：昆山市科技专项（KS18096）.