安卿、曾欣、杨娅
武警四川省总队医院 四川乐山 614000
【摘要】目的：观察冠脉支架内再狭窄患者介入治疗中联合棘突球囊与药物球囊对远期预后的影响。方法：选择2016年3月～2020年3月在本院行冠脉造影中出现冠脉支架内再狭窄的患者64例，随机分为研究组和对照组，各32例，研究组应用棘突球囊、药物球囊联合介入治疗，对照组采用高压后扩球囊介入治疗，观察介入治疗后管腔残余狭窄率，随访1年，对比两组患者冠脉支架内再狭窄率、MACE事件发生率。结果：行介入治疗后，研究组出现管腔残余狭窄占比低于对照组，随访1年，研究组出现冠脉支架内再狭窄、MACE事件占比低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：冠脉支架内再狭窄患者介入治疗中使用棘突球囊与药物球囊联合介入治疗，可显著改善冠脉管腔面积，减少冠脉支架内再狭窄发生率，减少心脏不良事件，改善患者预后，提升介入治疗效果。
【关键词】棘突球囊；药物球囊；冠脉支架内再狭窄；介入治疗；
NSE balloon combined with DCB on the medium and long term prognosis of patients with coronary stent restenosis after interventional therapy
[Abstract]: Objective: To observe the effect of combined NSE balloon and DCB on long-term prognosis in patients with coronary stent restenosis during interventional therapy. Methods: in March 2014 to March 2020 in our hospital do coronary angiography in patients with coronary stent restenosis of 64 cases were randomly divided into research group and the control group, 32 cases, the team applied NSE balloon DCB with intervention therapy, DCB, control group adopts high voltage after expanding balloon interventional therapy, observe residual lumens stenosis rate after interventional therapy, followed up for 1 year, compared two groups of patients with coronary stent restenosis rate, incidence of MACE events. Results: After interventional therapy, the proportion of residual lumen stenosis in the study group was lower than that in the control group. After 1-year follow-up, the proportion of stent restenosis and MACE events in the study group was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion: The combined use of NSE balloon and DCB in the interventional treatment of patients with coronary stent restenosis can significantly improve the area of coronary artery lumen, reduce the incidence of coronary stent restenosis, reduce cardiac adverse events, improve the prognosis of patients, and enhance the efficacy of interventional therapy.
【 Key words 】 NSE balloon; DCB; Coronary stent restenosis; Interventional therapy;
目前，冠脉支架植入术(percutaneous coronary intervention,PCI)已是一项成熟的介入治疗技术，成功挽救了成千上万冠心病特别是急性心肌梗死患者的生命。随着药物洗脱支架（drug-eluting stents,DES）的广泛应用，支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）的发生率较裸金属支架时代显著降低，但再次血运重建率仍可达5-10%[1,2]。
ISR的冠状动脉造影定义为支架段或其边缘（与支架相邻的5 mm）内的狭窄，其直径≥血管直径的50%。目前ISR多采用Mehran分型，I型为局限型：狭窄长度≤10mm，狭窄位于支架内或边缘部；Ⅱ型为弥漫型：狭窄长度>10mm，狭窄处于支架内；Ⅲ型为增生型：狭窄长度>10mm，且狭窄扩展到支架外；Ⅳ型为闭塞型：支架完全闭塞[3]。
本研究中，以本院行冠脉造影中出现冠脉支架内再狭窄患者为研究对象，分析了应用棘突球囊(NSE balloon)与药物球囊(DCB)联合介入治疗对患者远期预后的影响，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年3月～2020年3月在本院行冠脉造影中出现冠脉支架内再狭窄的患者64例，男40例，女24例；年龄51～76岁；ISR分类：局限型27例，弥漫型26例，增生型10例，闭塞型1例；合并症：高血压30例，糖尿病26例，高血脂15例；伴有吸烟史37例；支架术后未正规服药9例。再狭窄相关动脉：左前降支31例，左回旋支13例，右冠状动脉20例。纳入及排除标准：（1）符合ISR诊断标准；（2）对本研究知情，签署知情同意书；（3）术后均正规使用抗血小板、稳定斑块药物，控制血压血糖达标（5）排除冠脉支架内断裂等需新植入支架的患者，以及多支病变患者。
1.2方法
两组患者均接受介入治疗，术前，完善血常规、生化、凝血等指标，常规服用阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d等药物4天以上。手术入路选择为右侧桡动脉或右侧股动脉，术中，肝素应用剂量为100U/kg，研究组予以棘突球囊（NSE，日本尼普洛医疗提供）于病变处充分预扩张（球囊与血管参考直径比率为0.8～1.0），再送入药物球囊（SeQuent Please新普立，德国贝朗医疗提供），并尽可能快的到达病变部位，扩张压力为7atm（命名压），缓慢扩张每5s递增1个压力，在最高压力下持续60s[4]；对照组采用半顺应球囊进行充分预扩张，再予以高压后扩球囊（NC Sprinter RX）缓慢扩张，在最高压力下持续60s。术后，两组患者均常规应用相关的药物。
1.3观察指标
观察球囊扩张后冠脉造影结果，判定冠脉管腔残余狭窄。随访1年，观察冠脉支架内再狭窄率、MACE事件发生率。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0统计分析，数（n）和率（%）表示计数资料，利用检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。
2结果
2.1球囊扩张后管腔残余狭窄情况比较
经冠脉造影检查结果可知，球囊扩张后，研究组患者出现管腔残余狭窄占比低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 研究组与对照组球囊扩张后管腔残余狭窄 [n（%）]
.png)
注：与对照组相比，*P＜0.05。
3讨论
有研究发现，冠脉ISR发生机制在于冠状动脉支架置入后，扩张病变血管，增加了血管内皮损伤可能性，破坏了血管弹性层，进而抑制了血管壁重构，增加了血管壁硬化风险，会诱发血栓[5,6]。目前临床上治疗冠脉支架内再狭窄的方案有支架再次置入(DES)、球囊扩张(切割球囊、DCB)、斑块旋磨、斑块旋切、准分子激光冠状动脉成型术等[7]。DES的再次植入是最常用治疗ISR的方法,二次狭窄发生率大概是在14%～22%,这种方式要明显的优势于普通球囊扩张以及切割球囊等治疗举措[8]。然而支架的再植入会使血管内存在多个支撑层,导致血管内皮顺应性降低,从而使晚期支架内血栓的风险增加[9]。
棘突球囊的3条尼龙棘突的远端连接在导管头端，形成了楔形结构，在球囊充气时棘突绷紧嵌入钙化病变斑块，纵向切开斑块和管壁，减轻环状压力，最大限度地扩张靶病变，球囊放气后棘突的回缩机制如同伞的折叠，直径较小，能安全撤出冠状动脉血管[10]。而且普通球囊和切割球囊相关的血管夹层发生率高达25%和19%，而棘突球囊扩张的血管夹层发生率仅为9.7%[11,12]，表明棘突球囊对血管壁的损伤较小。本研究中球囊扩张后管腔残余狭窄，研究组明显优于对照组，并且无一例冠脉夹层及血肿。
DCB是在传统球囊扩张术基础上发展起来的一种新型的有介入无植入技术,它通过扩张使球囊表面的药物与血管壁短暂接触,将抗再狭窄的药物释放于病变血管局部从而达到治疗目的[13]。球囊表面附着一种抗增殖药物紫杉醇, 而紫杉醇可通过细胞膜后和微管结合, 达到抑制细胞分裂及细胞迁移和增殖的作用[14]。因此,DCB的出现以及应用于ISR的治疗正是基于以上理论。
本研究结果显示，研究组在治疗ISR病变时未发生严重夹层、穿孔、分支闭塞、急性血栓等并发症，这体现了DCB应用于ISR病变的安全性。并且随访复查造影发现，研究治疗ISR远期效果优于普通高压球囊扩张治疗组，提示DCB有更好的长期血管最小面积获得、有减少晚期血管丢失的趋势，是治疗ISR有效的方法。
综上所述，棘突球囊联合药物涂层球囊为治疗支架内再狭窄病变提供了新的安全、有效的手段，由于本研究中病例较少，且随访时间较短，试验结果具有一定的局限性，有关药物涂层球囊治疗冠状动脉支架内再狭窄有必要进一步探讨。
参考文献:
[1] PICCOLO R, BONAA K H, EFTHIMIOU O, et al. Drug-eluting or bare-metal stents for percutaneous coronary intervention;a systrmatic review and individual patient data meta-analysis of randomized clinical trials[J].Lancet,2019,393(10190):2503-2510.
[2] PENG N, LIU W, LI Z, et al. Drug-Coated Balloons versus Everolimus-Eluting Stents in Patients with in-Stent Restenosis:A Pair-Wise Meta-Analysis of Randomized Trials[J].Cardiovsc Ther,2020(2020):1042329
[3]MEHRAN R, DANGAS G, ABIZAID A S, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis:classification and implications for long-term outcome[J].Circulation,1999,100(18):1872-1878
[4]陈韵岱,王建安.药物涂层球囊临床应用专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2016,27(2):121-133
[5]粱颖,黄汉辉,赖天幸,等.紫杉醇药物涂层球囊治疗冠脉支架内再狭窄的临床研究[J].中国医药导报,2018,15(26):43-45
[6]蔡金赞,王新宇,朱永翔,等.药物涂层球囊与新一代药物洗脱支架治疗冠脉支架内再狭窄临床疗效对比研究[J].临床军医杂志,2018,46(5):534-539
[7]Dangas GD,Claessen BE,Caixeta A,et al.In-stent restenosis in the drug-eluting stent era.J Am Coll Cardiol，2010,56:1897-1907.
[8] 吴丹.药物洗脱球囊在冠脉介入治疗后支架内再狭窄病变中的应用进展[J].中国医疗器械信息,2019,25(14):15-16,112.
[9]刘军,朱中玉,高传玉,等.冠心病患者药物洗脱支架治疗后血管再狭窄临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(6):538-539,542.
[10]Ashida K, Hayase T, Shinmura T.Efficacy of lacrosse NSE using the"leopard-crawl"technique on severely calcified lesions[J].JInvasive Cardiol, 2013, 25 (10) :555-564.
[11]汤喆, 白静, 王禹, 等.血管内超声指导切割球囊在冠状动脉重度钙化病变介入治疗中有效性及安全性的评价[J].中国循环杂志, 2014, 29 (1) :12-15.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.005.
[12]张新勇,艾辉,阙斌,王春梅,李庆祥,王梅,赵雪东,聂绍平.棘突球囊在冠状动脉中重度钙化病变患者介入治疗中的应用效果及安全性分析[J].中国医药,2019,14(08):1130-1133.
[13]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.
[14]WOHRLE J.Drug-coated balloons for coronary and peripheral interventional procedures[J].Curr Cardiol Rep, 2012, 14 (5) :635-641．