李占平
北京市密云区医院 北京 101500
摘要：目的 研究载药涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄的治疗效果。方法 回顾性分析2015年1月-2019年12月我院接收下肢动脉硬化闭塞症股浅动脉支架后再狭窄患者112例，总共112条肢体，使用区组随机分组的方法，分为对照组和观察组，每组56例。对照组治疗方式为常规球囊扩张术，观察组治疗方式为载药涂层球囊扩张术。手术12个月后，对比两组的治疗效果。结果 本研究中的112例手术均获得成功，手术后未发生相关并发症。术后12个月，观察组的晚期管腔丢失和靶病变血运重建率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后12个月的踝肱指数(ABI)和Rutherford分级均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组术后12个月的血管通畅率为64.29%，观察组的血管通畅率为83.93%，观察组显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 载药涂层球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄较常规球囊治疗疗效显著，具有
重要的临床推广价值。
关键词：载药涂层球囊；下肢动脉硬化闭塞症；支架内再狭窄；通畅率
经皮腔内血管成形术（PTA）是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症（AtherosderosisObliterans，ASO）比较成熟的方法，但球囊扩张和支架成形术后再狭窄始终是这项微创术的一个主要缺陷[1]。有研究表明，支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）率1年可达48.2%，许多患者在手术后饱受ISR的困扰[2]。载药球囊（drug-coated balloon DCB）是针对下肢动脉闭塞性疾病手术后再狭窄的一种新技术。DCB在治疗下肢动脉ISR 中避免了多层支架覆盖的弊端，也增加了以后再行腔内干预的灵活性，同时显著提高了远期通畅率。本研究就我院收治的112名ASO患者血管支架内再狭窄(ISR)治疗情况进行分析，观察DCB对ISR的治疗效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1 选取2015年1月-2019年12月我院收治的下肢动脉硬化闭塞症股浅动脉支架后再狭窄患者112例。入选标准：（1）患者临床症状严重影响工作和生活；（2）血管直径狭窄率＞70%；（3）卢瑟福分级为 2 -5 级；（4）患者的预期寿命须在1年以上。 排除标准：（1）血管病变严重，预期腔内手术无法成功的患者；（2）)残余狭窄大于30%而植入支架的患者；（3）合并严重内科疾病或伴有其他器官功能障碍的患者。
1.2 治疗方法
确认患者入院后无相关禁忌症，即行抗血小板聚集治疗，阿司匹林100mg Qd，氢氯吡格雷75mg Qd，阿托伐他汀20mg Qn。完善患者下肢动脉CTA 、下肢血管彩超及ABI等检查，准确测量病变段长度、最小管腔直径及正常血管段直径，以便选择合适的长度及口径的球囊。手术均采用局部麻醉，经皮穿刺对侧股动脉，植入6F动脉鞘，导丝、导管配合进入对侧股动脉后，交换送入翻山鞘。鞘内推注肝素0.5mg/Kg，经高压注射器注入造影剂，在 DSA 下观察并再次评估病变段情况，通过导丝与导管配合通过病变段，用直径小于参考血管直径 1 mm 的普通球囊进行预扩张，预扩张满意后(狭窄小于 30%，无限流性夹层)。对照组用与原支架内径相同的普通球囊扩张，扩张时间3min，观察组用载药涂层球囊进行扩张，扩张时间为3min，球囊长度需完全覆盖病变段，如果需要使用多个球囊，则球囊之间的交叉覆盖长度不小于 10 mm，造影显示病变段血流恢复，残余狭窄小于 30%时认定为手术成功。两组患者出院后需继续进行双联抗血小板凝集治疗，术后12个月进行下肢动脉CTA 及下肢血管彩超检查，测量患者的踝肱指数和靶病变最小管腔直径，进行Rutherford分级。
1.3术后随访及随访项目
对两组患者于术后12个月进行随访，①临床指标：踝肱指数(ABI)、Rutherford分级。 ②影像学指标：于术后12个月进行下肢 CT 血管造影（CTA）及下肢血管彩超检查；将靶血管术后管腔直径与随访12个月再次重建时靶血管最小直径（MLD）的差值定义为靶血管的晚期管腔丢失（LLL）；靶血管的再狭窄定义为狭窄程度≥50%。
1.4 统计分析方法
采用 SPSS 22.0 统计学软件进行 t 检验和χ2检验，检测结果需P<0.05才具有统计学意义。
2.结果
2.1样本情况
本次研究纳入患者总共112例，对照组56例，观察组56例。两组临床资料（性别、年龄、糖尿病史、高血压、高血脂、Rutherford分级、踝肱指数和病变长度）相比，没有统计差异（P>0.05）。统计结果见表1。
表1 两组的临床资料
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3.讨论
ASO是一种伴随全身其他部位动脉粥样硬化的血管疾病，有较高的致残程度[3]。 国内研究报道，ASO 发病率约为 10%［4］，呈逐年上升趋势。 经皮腔内血管成形术（PTA）是治疗该病较为成熟的微创技术，也成为大多数患者的选择。但是，支架植入后有再狭窄的风险，且一年内再狭窄率可达到40%～60%[5]。因此寻求正确方法治疗下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄就显得极为迫切。
通过单纯球囊扩张，短时间内使血管内膜撕裂，血管壁脂质、肌肉扩张再分布，球囊扩张的短期疗效尚可，但是其复发率较高[6]。而DCB则可以弥补以上缺陷。该方法是在球囊表面的微孔内填入抗组织增生的药物，即免疫抑制剂，如紫杉醇、西罗莫司等[7]。DCB通过球囊扩张与病变的接触而快速释放药物到局部动脉壁，与血管壁中细胞微管蛋白结合，导致微管功能障碍，产生抗组织增生、减轻炎症、预防术后血管再狭窄的作用。球囊在扩张时，可以将75%的药物渗透入局部动脉壁内，阻止血管内膜增生；而剩余25%药物在球囊膨胀时被快速血流冲刷掉。此外，研究发现，为了获得对再狭窄的长期抑制作用，持续的药物作用并非必要。本研究中就是采用载药球囊的方法治疗下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄，取得了良好的治疗效果。
在本研究中，手术12个月后，观察组的晚期管腔丢失和靶病变血运重建率显著低于对照组，观察组的血管通畅率明显高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者踝肱指数(ABI)和Rutherford分级显著优于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。以上研究结果说明载药涂层球囊方法可以有效治疗下肢动脉硬化闭塞症支架内再狭窄，极具临床推广价值。
参考文献
[1]田硕, 黄新天, 殷敏毅,等. 下肢动脉粥样硬化闭塞症腔内治疗后再闭塞的原因分析及应对策略[J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2013, 3(2):83-85.
[2]Kibrik P , Victory J , Patel R , et al. A real-world experience of drug eluting and non-drug eluting stents in lower extremity peripheral arterial disease[J]. Vascul, 2019, 27(6):648-652.
[3]Willey J , Mentias A , Vaughan-Sarrazin M , et al. Epidemiology of lower extremity peripheral artery disease in veterans[J]. J VASC SURG, 2018:S0741521418300442.
[4]罗跃胜. 腔内治疗在下肢动脉硬化闭塞症的合理应用[D]. 2016.
[5]Laird J , Katzen B , Scheinert D , et al. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial[M] . 2010.
[6]王雪松, 孙庆. 下肢动脉粥样硬化闭塞症支架植入术后再狭窄的中西医预防及治疗进展[J]. 甘肃医药, 2017,3(8):43-47.
[7]孙灿龙, 杜建时, 韩冬梅. 药物涂层球囊对老年患者下肢动脉粥样硬化闭塞症支架内再狭窄的疗效[J]. 中国老年学, 2017, 37(21):5375-5377.