刘端
成都市第二人民医院，四川 成都 610000
眩晕是临床常见的一种症状，指在没有自身运动时的自身运动错觉或在正常头部运动时异常的扭曲自身运动错觉。眩晕一般来说包括内部眩晕和外部眩晕，内部眩晕指在没有自身运动时出现自身运动错觉，外部眩晕指出现视物旋转或漂浮错觉。眩晕是一个明确的概念，与头晕、头昏、晕厥前状态是不同的。临床上多种疾病都可出现眩晕症状，根据解剖位置与疾病性质，一般分为前庭性眩晕与非前庭性眩晕，前庭性眩晕又可分为周围性眩晕与中枢性眩晕。周围性眩晕一般预后较好，中枢性眩晕常常预后差，有可能会给患者造成严重后果，甚至出现生命危险，故及早鉴别中枢性眩晕是临床诊断的首要目的。
非前庭系统性眩晕占眩晕的很小一部分，主要是由于各种疾病损伤了维持平衡的其他系统所致的症状，如眼部和颈部疾病损伤视觉系统及本体感觉系统，患者多表现为头晕和姿势性症状，包括既往所说的颈性眩晕。如颈椎关节不稳、交感性颈椎病导致的颈性眩晕为发作性眩晕，当活动头部或仰头到达某一角度时出现眩晕，头部恢复正常体位后症状消失或明显减轻，常伴有头痛、呕吐、耳鸣、恶心、耳聋、眼球震颤，还可出现突然猝倒，又称位置性眩晕。
中枢性眩晕主要为前庭中枢性结构病变引起，如颅内占位、脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等，是在眩晕诊断中首先要排除的疾病。中枢性眩晕患者一般有高血压、糖尿病、心房颤动等基础疾病或吸烟等不良生活方式，眩晕一般程度较轻，发作持续时间长，与体位改变关系不大，眼震多为垂直性眼震，如患者伴有意识障碍、复视、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢无力、共济失调或严重平衡障碍等卒中预警症状，需警惕脑卒中可能，必须按卒中流程立即处理。
周围性眩晕是最常见的前庭性眩晕，约占65%。周围性眩晕中，良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）最多见，占前庭周围性眩晕的36.5%，其次为梅尼埃病及前庭神经元炎。良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，为良性疾病，终生患病率2.4%，BPPV任何年龄段均可发病，好发于 50 ～ 70 岁人群，女性发病率是男性的 2 倍。 BPPV 以后半规管 BPPV 最为多见，占 85% ～ 90%，其次为水平半规管BPPV，占5%～10%， 前半规管 BPPV 罕见。
良性阵发性位置性眩晕病因主要为前庭内耳膜迷路椭圆囊内的耳石由于各种原因如外伤、迷路炎、前庭动脉缺血或不明原因等，脱落入半规管，落入后半规管常见。当体位改变时脱落的耳石在半规管运动，影响了半规管毛细胞对角加速度的敏感性，出现两侧前庭外周器官输入中枢的信号不平衡，引起眩晕。BPPV起病急，病程短，反复发作，眩晕与头位改变密切相关，发作潜伏期短，持续时间一般数秒至数十秒不等、不超过一分钟，患者无耳鸣、听力损失等耳蜗受损症状，查体无神经系统阳性体征，怀疑BPPV可行Dix-Hallpike、Sidlying、 Roll-maneuver试验变位检查，可诱导眩晕发作及出现特征性眼震即可明确诊断。临床高度怀疑BPPV诊断的患者可不行影像学检查及前庭功能检查，有经验的耳鼻喉科医师或神经科医师对患者行Epley法或者 Semont法复位治疗，引导脱落的耳石回到椭圆囊内，达到治疗BPPV的目的。如患者不耐受手法治疗或有严重颈椎病病史，手法复位治疗需慎重。也可同时行前庭康复治疗帮助患者恢复。不应该常规给予BPPV患者前庭抑制剂如苯海拉明、地西泮等。如患者反复手法复位后眩晕不缓解或缓解不理想，需完善相关检查鉴别其他疾病所致的眩晕，如前庭阵发症等。
梅尼埃病所致眩晕属于前庭周围性眩晕，属于耳源性疾病。梅尼埃病原因不明，病理表现为内耳膜迷路积水，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。梅尼埃病的眩晕发作持续时间长，多为20分钟至12小时，常伴有恶心、呕吐等自主神经功能紊乱症状。听力学检查可见患耳有低到中频的感音神经性听力下降。诊断梅尼埃病时需排除其他器质性疾病所致眩晕。梅尼埃病无法根治，治疗以减少或控制眩晕发作、保存听力、对症治疗为主，急性期发作可酌情使用糖皮质激素治疗以保存患者听力。
前庭神经元炎也是神经科较常见的周围性眩晕疾病，病因主要由于疱疹病毒感染等因素致前庭神经发生非特异性炎症，导致患侧前庭功能损害，双侧前庭张力失衡而引起的急性或亚急性眩晕，常合并恶心、呕吐、自发性眼震、失衡等伴随症状。病情严重者会出现瞬间倾倒，对运动和体位移动恐惧等。前庭神经元炎临床症状的恢复主要依赖于外周前庭的功能再生和中枢前庭的代偿。因神经细胞一旦损害，修复时间较长，因此前庭神经元炎患者的神经功能症状改善较慢，病程可迁延1月以上，有的甚至导致慢性前庭功能障碍。目前前庭神经元炎的治疗方法主要依赖糖皮质激素，且早期使用效果更好。也可使用抗眩晕药物如地芬尼多等治疗，但使用时间不宜过长。抗病毒药物如无特殊原因一般不主张使用。前庭康复训练也对症状的恢复有益。