袁志健
1.成都中医药大学,四川成都,610075
2.成都中医药大学附属医院,四川成都,610075
摘要：柴胡桂枝干姜汤证中原文指因伤寒误治，令邪传少阳，从而出现气化功能、津液输布功能失调的柴胡桂枝干姜汤证。刘渡舟先生言此方用以治疗有少阳病机，兼口渴、心烦、口渴欲饮的糖尿病效果很好。中医学的消渴证与西医学糖尿病在临床上存有相同点——“三多一少”。所以想通过这一次的探讨，来认识糖尿病与消渴的关系，让我们日后对此有更深厚的思考。
关键词：柴胡桂枝干姜汤; 糖尿病;消渴；伤寒论
正文
1.柴胡桂枝干姜汤的出处与方解
1.1原文
柴胡桂枝干姜汤此方出自于《伤寒论》辩太阳病脉证并治下，原文是：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
方剂组成: 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两，熬 甘草二两，炙
煎服方法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。[1]
在《伤寒论讲解》一书中对此条文的解释是，“胸胁满微结”，是因为邪传至少阳，而少阳之邪所结甚微，所以胸胁胀满的症状不太严重，而“往来寒热”，“心烦”等，都是少阳病的主证。“小便不利”是由于少阳的气机郁滞，三焦决渎之功不力所至。少阳相火内郁，津液受伤便见口渴。“但头汗出”是因为少阳气郁，三焦不畅，阳气不能宣达，津液不布。此证属于少阳不和，三焦不利，津液被伤。[2]
1.2方解
《刘渡舟伤寒论讲稿》中，认为此方为小柴胡汤的加减，既能助阳气亦有养津液之功，同时亦能兼和解少阳。[3]清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中也认为柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的加减变化，而且他认为“小柴胡加减之妙，若无定法而实有定局矣。”[4]2007年的新世纪全国高等中医药规划教材《伤寒学》论述中亦表明此方为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。[1]
《伤寒论讲解》论述此方的功效在于和解少阳，温阳生津，适用于少阳郁结，太阴虚寒的证候。使用柴胡桂枝干姜汤，一是为了和解少阳枢机之邪，二是为了通阳化气，滋养津液。柴胡与黄芩合用，能清解少阳半表半里之邪；去半夏而加瓜蒌根，是为了生津清热止烦渴；桂枝、甘草和干姜同用，为的是辛甘化阳，通阳气以生津液；加牡蛎则为软坚散结。总结此方可疏解少阳，温阳生津。只要少阳和解，枢机得畅，便可诸证悉除。[2]
2.糖尿病与消渴
2.1糖尿病成因与分型
糖尿病是以生命活动的基础——代谢状态出现紊乱，以代谢调节的重要激素——胰岛素的产生与作用障碍而表现的慢性代谢疾病。[5]糖尿病一般分为四大类型，为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。以1型和2型糖尿病占绝大多数。
2.2糖尿病的临床表现
1．无症状期：多数2型糖尿病患者无任何症状，仅因就诊化验时发现高血糖，多数患者先前有肥胖、高血压、动脉硬化、高血脂证或心血管病。
2.典型“三多一少”症状：“三多”为多尿、多食、多饮，“一少”为体重减少。
3.其他 ：部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，引起反应性低血糖。另有皮肤瘙痒。眼房水、晶体渗透压改变而至视力模糊。女性月经失调，男性阳痿等[6]
2.2消渴的成因与证型
2012年的全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》中论述消渴，是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热。主要的病变脏腑在肺、胃、肾，尤其以肾为关键点。[7]
消渴可以分为“三消”，即“上消”、“中消、”“下消”。
“上消”以肺燥为主，患者口渴欲饮，多饮症状较明显，所以称为上消。证型为肺热津伤证。
“中消”以胃热为主，多食症状较明显，所以称为中消。证型分为胃热炽盛证和气阴亏虚证。
“下消”以肾虚为主，多尿症状较明显。证型有肾阴亏虚证和阴阳两虚证。
3.消渴的病机
消渴的病机普遍认识是主要病机在于阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。肺、胃、肾为主要病变脏腑。
但是唐·孙思邈却认为消渴的病机为三焦热，他在《备急千金要方·消渴》曰：“凡积久饮酒未有不成消渴，然大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，脯炙盐咸，此 味酒客耽嗜，不离其口，三筋之后，制不由己，饮吠无度，咀 嚼醉酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，逐使三焦猛热，五脏干燥。 木石犹且焦枯，在人何能不渴？”。[8]
金·刘完素在《三消论》中道：“盖燥热太甚，而三焦肠胃之胰理佛郁结滞，致密壅塞，水液不能渗泄浸润于外， 荣养百骸，故肠胃之外，燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮，不能渗泄于肠胃，故数也。
”和“然则消渴数饮，而小便多者，止是三焦燥热佛 郁而气衰也明矣。”[9]在强调消渴的病机为燥热佛郁三焦的同时，还指出了出与三焦气虚、气化失调相关。
明·王肯堂《证治准绳·杂病》中《消瘅篇》言：“一皆以燥热太甚，三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅滞，虽复多饮于中，终不能浸润于外，荣养百骸，故渴不止，小便多出或数溲也。”[10]亦认为主要病机是三焦郁结所至。
明·张景岳《杂证谟》中《三消篇》道：“三消之病，三焦受病也。”[11]
现代国医大师葛琳仪认为：“三焦者，具有通行元气 ，总司全身气化之功。消渴之为病 ，与三焦气化功能戚戚相关。三焦为病，无以通行元气 ，则气化失权。”也是强调三焦为消渴的主要病机。[12]
4.糖尿病与消渴的联系
糖尿病是现代医学中因胰岛素的产生与作用障碍而表现的慢性代谢疾病。而因为与消渴有“三多一少”的共通点，所以普遍归纳在一起。但是2型糖尿病会出现肥胖证，这就和“三多一少”中的“少”即身体消瘦发生矛盾了。仝小林先生曾对5465例社区人群进行流行病学调查，筛查出约1060例糖尿病患者，而仅有12.7%具有典型的“三多一少”症状，余下87.3%均为无典型症状。[13]他认为现代临床中，有典型多食、多饮、多尿、消瘦特征的糖尿病病人比较少见，相反临床上以肥胖为主要特征的2型糖尿病患者为主要人群，与消渴的核心病机、主要治法有很大不同，所以不能够轻易的将两者划上等号。这也提醒我们在临床上治疗糖尿病不能单纯的以中医消渴来考虑，还是应结合西医来为糖尿病作治疗思考。这样中西结合才会使糖尿病得到及时且准确的治疗，才是有利于现代中医学的发展。
5.柴胡桂枝干姜汤治疗消渴之思考
在《刘渡舟伤寒论讲稿》中，刘渡舟先生在为柴胡桂枝干姜证作病理病机与方剂分析时提到，柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病效果理想，此方治口渴，糖尿病有口渴。尤是慢性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病，服方后血糖和尿糖降低很明显。最后还重点提出在上述症状上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水的这种情况的糖尿病，以此方治疗效果很好。[3]
本人觉得因为刘渡舟先生在论述此方治糖尿病的时候比较强调治疗其症状，我认为用来作论述治疗消渴更为适合。便以柴胡桂枝干姜汤治疗消渴的角度来作出理解和分析。
柴胡桂枝干姜汤，为小柴胡汤的加减方。小柴胡汤本作为治疗少阳经的基础方，以和解少阳为主。少阳为枢机，于太阳阳明之间属于半表半里。手少阳三焦经与足少阳胆经都是互有联系的。胆气郁，使半表半里之气不和，邪气有乍进乍退之机，三焦便会出现不利的情况。
三焦的总体生理机能为通行诸气和运行津液。因气能行津，津能载气，所以两者之间是存在密切联系的。如果气机郁结，则津液不布；而津液布散失常，形成痰、湿浊等，亦会阻遏气机，均会出现口渴等症状，接而出现郁而化热等证。所以因此我们便不难明白孙思邈、刘元素等医家为何认为消渴与三焦的病理关系密切了。
刘老强调柴胡桂枝干姜汤治疗有少阳病机的糖尿病效果明显，是因为小柴胡汤为治疗少阳证的基础方，三焦气机津液通畅，自然消渴的症状也就能缓解。但是单纯的以小柴胡汤来治疗，与其病机不太切合。我们通过刘老对柴胡桂枝干姜汤的功效便知，他认为此方适合治疗少阳郁结，太阴虚寒证候。故非简单的少阳证，而是少阳伴有转阴证之机。
患者口渴是因为少阳气机郁结，中焦气化不利。《黄帝内经·阴阳应象大论》中：“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气.。”[14]津液好比水蒸汽，中焦气化不利，便水蒸气也就不能上升为云而化雨，就会出现口渴。再加上如果少阳郁结化火，更会耗伤津液口渴等症状便会更加严重。以桂枝、干姜、甘草，辛甘化阳；干姜与甘草二者合用有理中丸之意，可以温中焦，增强气化。柴胡与黄芩，可清解少阳半表半里之邪；且柴胡有升发之力，使气机通畅。此时再辅以瓜蒌根、牡蛎来生津止渴，育阴潜阳。气机通畅，三焦津液输布正常，口渴等症状便消。
这方治疗有少阳病机的糖尿病有明显的治疗效果，注意针对以治疗少阳三焦气化问题，这正是中医临床医学中辨证论治的体现。辩证与辩病相结合，治疗效果明显。
参考文献
[1]熊曼琪.新世纪全国高等中医药院校规划教材·伤寒学[M]第2版,北京:中国中医药出版社,2007.218
[2]刘渡舟.伤寒论讲解[M]第1版,北京：光明日报出版社，1987.261
[3]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M]第2版，北京：人民卫生出版社，2018.171-172
[4]柯琴.伤寒来苏录[M]第2版，上海：上海科学技术出版社，1986.110
[5]迟家敏.实用糖尿病学[M]第4版，北京：人民卫生出版社，2017.14
[6]倪伟.全国中医药行业高等教育“十二五”规范教材·内科学[M]第3版，北京：中国中医药出版社，2015.333
[7]吴勉华、王新月.全国高等中医药院校规划教材·中医内科学[M]第3版，北京：中国中医药出版社，2014. 383
[8]唐·孙思邈. 孙思邈医学全书[M]第1版，太原:山西科学技术出版社，2014.382
[9] 金·刘河间.刘河间医学全书[M]第1版，太原:山西科学技术出版社，2014.241
[10]明·王肯堂.证治准绳（一）杂病证治准绳[M]第1版，北京:人民卫生出版社,2014.300
[11]明·张景岳.杂证谟[M]第1版，北京：中国医药科技出版社，2017.228
[12] 夏蓉.养阴辛润澄其源—一葛琳仪主任医师治疗糖尿病经验[J].浙江中医学院学报，2OOO，24（3）：7O
[13]单书健.重订古今名医临证金鉴·消渴脾瘅卷[M]第1版，北京：中国医药科技出版社,2017.112
[14]佚名.黄帝内经·素问.[M]姚春鹏（译注），第1版，北京：中华书局，2010.55