朱应付
四川省威远县人民医院 四川内江 642450
急性胰腺炎在临床上属于一种比较常见的急性疾病，这一疾病的病死率以上比较高的，在发病早期，患者一般都会出现量大渗液、胰腺和胰周围组织坏死、感染等症状，因此，建议患者应该要及时有效地通过微创手术引流胰腺周围的渗液，那么，急性胰腺炎的微创手术方法有哪些呢？
一、外科治疗
（一）经皮穿刺置管引流术(PCD)?
目前，PCD已成为SAP早期治疗的重要手段，其可通过引流出大量炎症介质和毒性代谢产物，降低腹腔内压力，从而有效地改善胰腺微循环障碍，促进胃肠道功能恢复，尤其是对发生时间较短的MODS以及急性腹腔积液的SAP患者最为有效。虽然PCD作为有创操作可能会给SAP患者带来一定程度的创伤且体外细菌也可通过穿刺管进入体内，从而增加逆行医源性感染的风险，但2012年亚特兰大会议建议，对于坏死沉积物超过5cm的SAP患者行PCD引流，可减少坏死组织对胰腺及全身的进一步损伤。
大量研究表明，与传统的手术治疗相比，PCD在降低出血、总体并发症发生率、手术率和患者死亡率、缩短住院和重症监护室治疗时间以及在胰瘘、MODS等方面的治疗效果具有显著的优势。尽管PCD由于穿刺位置选择及胰腺组织坏死程度等不同的原因，可能会存在引流不畅等情况的出现，但鉴于其具有创伤小、疗效明显等优势，仍被视为SAP微创治疗的首选，已广泛地应用于临床之中。
（二）内镜下微创治疗
在我国，胆源性胰腺炎仍然是SAP最常见的类型，而“内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)＋内镜下乳头括约肌切开术(EST)”的治疗模式已经广泛地应用于胆源性SAP合并胆道梗阻患者的临床治疗中，术后为通畅引流行鼻胆管引流术(ENBD)可进一步促进结石残渣的排出并降低胆管内压力，进而从根源上控制胆源性SAP的进一步恶化，其安全性和疗效已经得到了国内外学者的广泛认可。内镜下微创治疗主要包括内镜下引流术和胰周坏死组织清创术，是通过消化内镜（胃镜）进行引流和清创操作。内镜下胰周积液引流术与PCD相似，同样可作为创伤递升式分阶段治疗的第一步，也是SAP患者感染性胰腺坏死（IPN)主要的微创治疗手段之一。
当单纯内镜下引流术无法阻止SAP病情持续恶化时，应考虑同时进行内镜下胰周坏死组织清创术，与传统的开放性手术相比，其并发症发生率和患者死亡率更低。
一项国外针对SAP的多中心随机对照试验证实，与传统开腹手术相比，内镜下胰周坏死组织清创术更有助于降低SAP患者术后MODS、糖尿病和切口疝的发生率，但此类操作技术难度较大且通常需要高年资、内镜技术成熟的消化科医生和外科医生共同完成，并且往往需要在大型的胰腺疾病治疗中心才可完成。出血作为内镜下治疗的最常见并发症之一，经常发生于胰周坏死组织清除中，如不及时处理会导致休克等严重并发症的发生，而超声内镜?(EUS)的使用可帮助了解胰周血管的结构以及坏死组织的范围，从而提高内镜下手术的安全性和有效性。
（三）腹腔镜胰腺坏死组织清创术(LPN)
目前，腹腔镜技术已经越来越广泛的应用于临床，且LPN已被证明在SAP的治疗中能获得与其他方式胰周坏死组织清创术相似或更好的效果。在SAP的治疗中，LPN具有更好的可视化效果，从而减少了患者接受开放手术的次数，缩短了患者的手术时间。尤其是经腹腔入路的LPN，能更好地暴露小网膜囊、左侧结肠旁沟和胰头，明显克服了腹膜后入路无法完全清除坏死组织的局限性，并能更好地识别胰周的解剖结构。国外学者研究表明，在LPN治疗的SAP患者中，术后所有患者均未发生与手术本身相关的术后并发症，如严重切口感染、肠瘘或术后出血等，从而证明了LPN在SAP治疗中可取得良好的疗效。与PCD和内镜治疗相比，LPN对于胰腺坏死组织液化程度极低且存在大量固体碎片的SAP患者的治疗存在明显的优势，因此，可显著降低SAP总体并发症发生率和患者死亡率,明显改善其预后。
二、手术指征
下面给大家介绍几种胰腺炎在哪种情况下需要进行手术治疗的。
?具体如下：
1、诊断不明确，不能排除胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等急腹症者。
2、出现胆道梗阻的重症急性胆源性胰腺炎，首选ERCP?+?EST解除胆道梗阻。
但对不具备ERCP+EST技术的单位，应早期急诊手术解除胆道梗阻，以免错失手术时机。
3、早期并发腹内高压和腹腔室间隔综合征者。??重症急性胰腺炎并发腹内高压和腹腔室间隔综合征，不及时处理可迅速导致肾、肺、心血管、肝甚至中枢神经系统功能失代偿，必须及时采取早期手术治疗进行有效的腹腔减压，以阻止病变的进一步恶化。
4、胰腺坏死疑有感染者。目前多数观点认为，应在ICU重症监护下加强抗感染治疗或区域动脉灌注胰酶抑制剂和抗生素，观察24?48小时，若无明显改善者应及时采取早期手术。
5、早期出现休克或多脏器功能障碍，疑为暴发性胰腺炎，采用非手术治疗手段不能稳定病情并有恶化倾向者。
在重症急性胰腺炎中，有一小部分患者来势特别凶猛，发病后很快出现休克或多脏器功能障碍，病情很难控制，恶化很快，病死率特别高。对于这类患者，采用常规的非手术治疗难以稳定病情，采用积极的早期手术治疗干预，能挽救一部分患者的生命，但病死率仍然很高，有待进一步探讨。