何成兵
乐至县人民医院 四川资阳 641500
经尿道膀胱肿瘤电切术已被广泛应用于表浅膀胱癌和膀胱良性肿瘤的治疗，主要适用于表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者。血块积存和尿外渗为主要并发症。膀胱分为粘膜、肌层及外膜，膀胱癌局限于粘膜层的称为非肌层浸润性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤电切术主要适用于恶性程度低，病灶根部较小的非肌层浸润性膀胱癌以及晚期膀胱癌，需要进行手术的患者，不适用于浸润性膀胱癌以及不能经尿道切除的非肌层浸润性膀胱癌。
经尿道膀胱肿瘤电切手术主要用于治疗膀胱癌，膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，致病因素包括大量摄入油腻、甜腻食品、吸烟、长期接触苯胺、二氨基联苯、遗传因素等。膀胱癌不仅会对患者身心健康和生活质量造成影响，发展至晚期还会威胁生命安全。手术是目前治疗膀胱癌的常用手段，常用的手术方法包括经尿道膀胱肿瘤电切术、传统开放手术等。传统开放手术虽然有较为确切的治疗效果，但也会对患者机体产生较大创伤，不仅不利于预后康复，还会增加患者痛苦。经尿道膀胱肿瘤电切术是一种在电切镜引导下的微创手术方式，不仅能减少对患者机体的创伤程度，还能降低术后并发症的发生率和减少住院时间。
术前准备
①检查：术前一般需要做血常规、生化全套、凝血功能、尿常规及大便常规检查，除此之外，还需要做胸部X线平片、泌尿系超声、腹部X线、盆腔CT或MRI等影像学检查，部分患者还需要做心电图及膀胱镜检查。②患者准备：患者术前需要戒烟2周，术前应正确训练咳嗽、咳痰方式以及床上大小便方式。医生会剔除患者会阴部及大腿根部毛发，剔除毛发有利于手术时的无菌操作，减少术后感染率。③抗生素皮试：护士会将微量药物注射到局部皮肤，观察患者是否对某些药物过敏。④清洁灌肠：术前护士会将导管从肛门插入进行清洁灌肠，以达到清洁肠道的目的，以免肠道内容物影响手术。⑤调整药物：遵医嘱停用抗凝药物，若患者伴有静脉血栓，医生会给予低分子肝素皮下注射，并提前预留抗肿瘤药物。术前医生还会改善患者全身状况，纠正贫血，补充血容量，维持水电解质及酸碱平衡，维持重要器官功能。⑥禁食水：术前12h开始禁食，术前6h开始禁饮，防止因麻醉或术中的呕吐，而引起窒息或吸入性肺炎。
手术过程
护士指导患者取仰卧位，垫高臀部，行全麻、常规消毒铺巾后，采用葡萄糖灌洗液对患者膀胱进行冲洗。冲洗完毕后经患者尿道将电切镜置入膀胱内对肿瘤大小、形态及位置进行详细观察，以确定手术的范围和手术的方式。
再采用离子电切镜由远到近、从大到小将肿瘤彻底切除，并将肿瘤附近的平滑肌和基底部2cm正常粘膜进行切除。切除后需要将肿瘤及相关组织一起取出，在进行止血。止血完毕后对术腔反复进行冲洗，并留置三腔气囊导尿管，术后给予患者吡柔比星膀胱灌注化学疗法。
手术期间必须严格控制膀胱灌注量，膀胱充盈量最好为10-150ml，较大肿瘤应从肿瘤一侧逐渐去除，一旦肿瘤基底暴露，应将肿瘤从基底上移开，以防止肿瘤表面出血过多。在具有广泛侵袭性的肿瘤中，应注意切开的深度，以免切除过深造成膀胱穿孔。切割过程中切除的效果可能会相应降低，且时机也会受到相应影响，可快速点击开关进行快捷操作。间隔物切割的目的是使肿瘤基底组织和膀胱壁快速而短暂地通过，尽管会存在神经闭孔反射，但不会引起膀胱壁穿孔的发生。
术后并发症及应对方法
①术后出血：导致出血的原因可能是止血不彻底或者血管受损，患者可出现引流管或尿液颜色变红，伴有血块或血条。观察患者出血具体原因，对患者进行输血补充凝血因子，并保持冲洗膀胱。患者应减少活动，以卧床休息为主，避免在床上翻动，若引流管或尿液持续变红且伴有血块、血条，应及时进行手术探查进行止血。
②尿管堵塞：主要原因是血块堵塞尿管所导致。患者家属应注意观察尿管的颜色，尿管通畅后应注意调整冲洗速度，以免形成血块，若尿液颜色持续深色，应及时通知医生采取处理措施，必要时需进行手术探查。
③膀胱痉挛：主要因素为创面刺激、灌注速度过快、灌注水温较低。控制灌注药物水温、速度就可减轻痉挛，若症状没有缓解，可使用解痉药物。
术后注意事项及复查
术后会保持留置导尿管1周，患者应随时保持导尿管的通畅，家属也应观察尿色以及是否有血块，并协助医护人员更换冲洗液，术后2-3天若患者尿液清亮，无不适症状可办理出院；术后6h，可根据患者排气情况进流食，并逐渐过渡恢复至正常饮食，饮食应尽量提供易消化、高纤维食物；患者应及早下床活动，以免发生下肢静脉栓塞，活动强度应由轻到重，由少到多，最先可在创伤进行四肢活动，家属可协助患者定时翻身和叩背，可协助患者逐步在床边进行活动，逐渐恢复正常活动。
复查前应与主治医生预约就诊时间，医生会评估患者膀胱恢复状况、膀胱肿瘤是否切除完全。复查项目为膀胱镜，复查时间主要与患者病情严重程度有关。高危患者前2年每3个月复查1次，第3年开始每6个月1次，第5年开始每年1次直至终身。低位患者术后每年1次直至低5年。患者若出现尿路刺激征或肉眼血尿需要及时就医。
在我国，膀胱肿瘤在泌尿系统和男性生殖系统中的发病率最高，膀胱瘤在临床上较为常见，且容易复发。经尿道膀胱肿瘤电切术尤其适用于肿瘤直径小于4cm，可用于肿瘤晚期止血和缓解症状，经尿道膀胱肿瘤电切术具有手术创伤小、时间短、术后恢复快的优点，值得临床推广。