徐小芳
浙江仙居制药销售有限公司 浙江仙居 317300
摘要: 肌肉松弛是麻醉的基础部分之一，在临床中，罗库溴铵是最为常见的肌松药物，其不但起效快，而且药效时间长，现以广泛应用在麻醉当中，但是其药效学在临床中存在较大的差异性，主要是因为其存在诸多影响因素，比如糖尿病、用药方式、肝肾功能、缺氧、体重、年龄、性别等等，而且这些影响因素均能改变罗库溴铵的药效，甚至患者在术后极有可能会发生残余阻滞，进而为患者带来严重的后果，当前，减少术后残余阻滞的主要方式即是将神经肌肉监测和神经肌肉逆转有效结合。本文对罗库溴铵的药理进行了相关阐述，同时分析了影响罗库溴铵起效的因素，包括药物因素、年龄因素、肥胖因素、肝功能损害、糖尿病和残余阻滞及拮抗。
关键词: 罗库溴铵；药理；药物因素
神经肌肉阻滞剂(neuromuscularblockingagents，NMBAs)具备多种优势，包括氧耗少、手术便捷、避免患者运动、机械通气等等。罗库溴铵是一种非去极化NMBAs，同时也是双季铵类氨基甾烷醇的单季铵类药物之一，而且其具备较快的恢复能力，不会对心血管造成影响，甚至不存在任何不良反应[1]。基于此，本文对罗库溴铵药学影响因素研究进行了相关研究，详细报道如下。
1罗库溴铵的药理
现阶段，罗库溴铵是一种非去极化类肌松药，而且其起效时间与琥珀胆碱几乎一致。 罗库溴铵具有起效快的优势，且不会过多地影响心血管健康。单次给药（2ED95）起效时间为（86±10）s，能够维持（30±16）min的肌松时间。罗库溴铵与维库溴铵起效时间对比相差40S左右，罗库溴铵在血液中的白蛋白为25%的结合律，途经肝脏与胆道排除体外。17-羟罗溴铵代谢量最多。罗库溴铵不会流经血脑屏障，不会影响到中枢神经。该药品可起到一定的迷走神经阻滞效果，因此会影响到血压与心率，但不具释放组胺的效果，与泮库溴铵的作用相似，可用于心脏手术治疗[2]。Weng等对一组原位肝移植手术的患者展开一项研究，发现肝脏断流期间会较少量的应用到罗库溴铵，但对阿屈库胺的需求却无减少，可见罗库溴铵对肝脏代谢可起到一定推动作用。
2影响罗库溴铵起效的因素
2.1药物因素
首先，麻醉药物。以临床常用的麻醉药物咪达唑仑为例，相关研究显示该药物不会影响到罗库溴铵的起效。镇痛药物则以瑞芬太尼为例，其输注也不会影响到罗库溴铵起效，但也有研究显示，瑞芬太尼在早期使用时会使罗库溴铵起效延长，这可能与瑞芬太尼造成CO减少而致。七氟烷会影响到肌松的药效，通过剂量依赖使罗库溴铵产生更强的肌松效果，并使中枢神经系统受到抑制，肝血流量减少，虽然其不会影响到内收肌收缩力，却能使骨骼肌对NMBAs更为敏感。利多卡因、普鲁卡因等局部麻醉药物对神经肌肉传递有所干扰，静脉注射利多卡因并不会使罗库溴铵起效时间缩短，但是能延长其药理学持续时间。
其次，其他药物。他丁类药物会对甲羟戊酸合成起到抑制效果，进而降低低密度脂蛋白胆固醇，主要在轻中度胆固醇患者及冠心病患者中。Anzenbacherova等研究显示，罗库溴铵与其他药物和Anzenbacherova之间产生的作用对罗库溴铵药效有延长作用。Ren等研究显示，罗库溴铵在长期他汀类药物治疗中更具起效时间段、持续时间长的特点。
2.2年龄因素
针对老年人来说，罗库溴铵的起效时间无法达到正常标准，主要是因为老年人心排血量低下，导致肌肉的血液灌注量较差。也就是说，罗库溴铵的药效对于年轻人或者老年人来说，并不存在一定的差异，只是因为老年人年龄过大，身体器官功能无法与年轻人相对比，导致罗库溴铵消除过慢，时效增长。另外，成人的罗库溴铵起效时间比婴儿快，主要是因为婴儿的自身原因，包括体液量较大、分布容积率较高等，致使该药物作用缓慢。
2.3肥胖因素
因肥胖者体内脂肪过多，而肌肉和体液占据的面积较少，促使罗库溴铵在血浆和起效位置的浓度增高，所以，针对肥胖者来说，其不但具备较长的时效，而且起效非常快。另外，罗库溴铵用量应根据肥胖者的实际体重来决定。
2.4肝功能损害
肝硬化患者罗库溴铵的肌松作用比肝功能正常者要低，而且非正常者的起效时间较长。但是，在转运率常数所需的血药浓度方面，肝硬化患者与肝功能患者并没有明显区别。由此表明在肝硬化患者的治疗中，罗库溴铵无法快速产生效果，主要是因为肝硬化患者存在明显的水钠出溜在现象，造成分布容积过大的状况，此时对肝硬化患者注射等量的罗库溴铵并不会快速有所反应，其想要升至有效浓度需花费很长时间。从终末期肾功衰竭的角度分析，患者体液平衡不同的情况下，其对肌松药起效的影响也各不相同[3]。水中毒者肌松药的分布容积增加，起效难以保持原有的稳定性，将会出现延迟，血透治疗这一环节结束后，分布容积呈现减小状态，从而缩短了起效时间，纵观以往终末期肾衰竭患者的研究，很少涉及到有关罗库溴铵起效的资料。通过Cooper等的研究结果并结合自身临床资料得出结论：对比于肾功能正常患者，肾移植患者罗库溴铵的起效时间并无明显差异性。
2.5糖尿病
Clark等在动物实验中得出结论：对比非糖尿病犬，糖尿病犬的维库溴铵的起效时间较慢，主要是因为糖尿病不会影响到阿曲库铵。Haga等通过实验证实：当犬的四个成串刺激(trainoffour，TOF)占据达到20%以上、70%以下时，那么罗库溴铵输注的速率存在较大差异性，对比非糖尿病犬[0.30mg/(kg?h)]来说，只有更高的罗库溴铵输注率[0.43mg/(kg?h)]才能满足糖尿病犬的需求，由此可见，糖尿病诱发犬罗库溴铵的起效时间减少。相比与人类来说，情况明显不同，糖尿病患者因体内胰岛素的作用，促使血糖代谢出现异常，导致出现代谢综合征，使体内功能受到损伤。针对糖尿病患者来说，因其神经肌肉衔接处发生神经末梢变形，所以其对肌松药物的敏感性较强，起效时间加快，但该病症患者体内存在微循环障碍，致使药物与神经肌肉接触的时间较长，在此情况下，极有可能不会减少起效时间。
2.6残余阻滞及拮抗
术后残余阻滞(postoperativeresidualcurarization，PORC)称为成串刺激比(trainoffourratio，TOFR)<0.9，同时是术后诱发多种不良情况的重点原因，比如在插管、误吸、气道阻塞、缺氧等等，另外也与其他因素相关，比如病死率增长、住院时间增长、昏迷、呼吸衰竭等等。且PORC引发的结果存在多个方面，包括肌肉无力症状、吸气风险度增高、食管上段肌张力变高、咽部肌肉协调能力差、吞咽能力受到影响、上呼吸道阻塞等，不仅如此，PORC也会为术后肺功能检查带来不同程度的影响，不管PORC有没有存在，相比术前情况，麻醉都会减少术后用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)及呼气峰流量(peakexpiratoryflow，PEF)，但是PORC患者的术后PEF和FVC减少程度比未PORC的患者高。
结束语
结合文中所述，虽然罗库溴铵具备的优势较多，但在实际麻醉过程中，多种影响因素都可能会减少罗库溴铵药物作用的时间，比如其他药物、糖尿病、术前补液、性别、年龄等等，如果NMB的持续时间异常缩短，极有可能会引发多种并发症，甚至还会提高喉部疾病的发病率，基于此，在实际工作过程中，医护人员必须对上述提及的影响因素加以注重，同时对神经肌肉功能进行监测，合理采用拮抗药物，由此，保障患者安全使用罗库溴铵。
参考文献
[1]韩明明,刘自由,杨成伟,翟明玉,郑客松,王婷,王勇,孙丹丹,李娟.性别因素对癫痫患者罗库溴铵肌松效应的影响[J].中华麻醉学杂志,2020(01):68-70.
[2]孙莹,岳子勇.罗库溴铵药效学影响因素的研究进展[J].临床与病理杂志,2020,40(06):1566-1571.
[3]乔迎帅,何双双,王建伟,冯爱敏,卢锡华.罗库溴铵对合并困难面罩通气危险因素患者面罩通气质量的影响[J].广东医学,2020,41(05):459-463.