李雪 刘建会 张滟 侯芝荣
淮南新华医院，安徽淮南232000
【摘要】脊髓损伤(SCI)是非常严重的疾病，给社会和家庭都会带来巨大的经济和心理压力。而神经源性膀胱是SCI后最常见最严重并发症之一，在SCI早期、恢复期及康复期分别对神经源性膀胱进行阶梯式管理，能够有效预防尿路感染，促进患者膀胱功能的恢复，提高其战胜疾病的信心。
【关键词】脊髓损伤；神经源性膀胱；阶梯式管理
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是世界范围内具有破坏性和衰竭性疾病，其特点为高发生率、高致残率、高耗费等[1]。主要由外伤性或非外伤性等因素引起，导致脊柱骨折或脱位，常见的创伤原因是道路交通事故、运动事故和枪伤等；非创伤性原因包括感染和血管事件，据文献报道，SCI发病率和患病率存在显著的区域差异，国家与国家之间、国家与地区之间以及城市与农村之间存在着显著的差异，每年发病率从12～65例/百万人口不等。在美国，男女比例约为4∶1，平均损伤年龄为40岁[2]；在中国，男女比例约为3.4∶1，平均损伤年龄为41岁,发病数量呈上升趋势[3]。SCI最常见的损伤是不完全全瘫，其次是完全瘫痪、完全全瘫和不完全瘫痪。膀胱功能依赖于中枢和外周神经系统来协调储存和排尿阶段。盆底功能障碍包括泌尿生殖系统功能障碍是SCI最常见后遗症[2]，其中神经源性膀胱是脊髓损伤后最严重并发症之一，给社会及患者家庭带来沉重的经济和精神负担。神经源性膀胱是由于膀胱控制无力、中枢神经系统损伤或神经系统疾病引起的下尿路功能障碍[4]。国际尿控协会将SCI后神经源性膀胱排尿功能障碍分为储尿期和排尿期[5]，主要临床表现为尿失禁、尿潴留、尿路感染等，严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍，需引起重视[6]。此外，神经源性膀胱功能障碍是动态进展的，必须选择一种适宜的膀胱管理方法，对患者储尿功能、排尿功能、临床表现及全身情况进行动态评估和干预[7]。而阶梯式管理模式针对疾病的不同阶段实施不同的管理模式，应用于SCI后神经源性膀胱管理中，并对脊髓损伤早期、恢复期及居家康复期的神经源性膀胱进行阶梯式管理[8]，才能最大限度地避免并发症的发生，提高护理的整体水平和患者生活质量。现将SCI后神经源性膀胱阶梯式管理概述如下。
1 脊髓损伤早期神经源性膀胱管理
SCI早期神经源膀胱的患者多表现为膀胱可以储存尿液，但不能排空，处理策略以经尿道留置导尿或耻骨上膀胱造瘘为主，目的是确保患者生命体征稳定的前提下，及时有效地排空膀胱，预防膀胱过度膨胀、泌尿系感染、结石形成以及尿道损伤等并发症的发生，同时还应给予心理干预，提高患者战胜疾病的信心[5]。
1.1经尿道留置导尿
经尿道留置导尿可作为SCI最初48h的急救措施[5]，可以及时引出尿液，防止膀胱过度充盈，改善膀胱壁血液循环。实施经尿道留置导尿后，应对留置尿管进行严格管理：①定时开放导尿管，白天4h开放1次，夜间4～6h开放1次，控制膀胱储尿量在300～400ml，以利于膀胱自主收缩功能的恢复，按时记录液体的出入量，正确判断放尿的时机；②留置导尿期间，嘱患者每天饮水量必须达到2500～3000ml，使尿液充分引流，避免细菌在尿液中繁殖增长；尿道口每天清洁护理2次，每周更换抗反流引流袋，防止反流而引起的尿路感染；③早期进行患者排尿动作指导，训练时应注意预兆式信号[9]；但长期经尿道留置尿管容易导致尿路感染、尿道损伤等并发症的发生，目前临床上已经很少长期应用[10]。
1.2耻骨上膀胱造瘘
用于继发神经源性膀胱所致的尿潴留、尿道异常、尿失禁等患者，也是发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法，不仅可以降低由于长期留置导尿带来的尿道感染、附睾炎、尿道损伤等并发症的发生率，减少患者的不便和护理工作量，还可保持女性会阴部的隐私和相对清洁，又能满足部分患者保留性功能的需求，因此SCI早期的患者通过短期耻骨上膀胱造瘘来引流尿液是安全的，但也具有一定创伤[5-10]。
1.3心理干预
SCI早期神经源性膀胱患者不仅存在尿失禁或尿储留等问题，抑郁情绪也会集中爆发，甚至会出现严重的心理障碍，故早期要针对性地处理患者存在的各种心理问题：①医护人员用简单的话语向患者及家属讲解疾病相关知识和护理注意事项，帮助其解答疑难问题，通过心理疏导，使之充分理解疾病的发生、发展和恢复过程，使其积极主动地配合治疗；并邀请治疗效果良好的病友现身进行经验交流与分享，提高患者治疗依从性和治愈疾病的信心。②教会患者自我情绪管理，保持积极乐观的生活状态，树立独自生活和重返社会的信心，还应叮嘱患者保持卧床休息，做好感冒等常见疾病的预防[11]。③李秀清等[12]运用心理干预治疗20例SCI早期神经源性膀胱的患者，结果发现提高了患者的治疗依从性，膀胱功能显著改善，生活质量也明显提高。
2 脊髓损伤恢复期神经源性膀胱管理
进入SCI恢复期的神经源性膀胱患者，应尽早进行尿动力学检查来评价膀胱尿道的功能；尽早拔除留置的导尿管，采取膀胱再训练、间歇性导尿等方法，能够有效预防尿路感染和减少并发症，促进患者达到预期的康复目标[13]。
2.1间歇性导尿术
2.1.1 间歇性导尿术方法
间歇性导尿术是协助膀胱排空的金标准，包括无菌间歇性导尿术（SIC）和清洁间歇性导尿术（CIC），在医院推荐采用SIC[6]，具体操作如下：①消毒会阴部尿道口后，选用合适型号（男性10～12cm，女性12～14cm）的一次性亲水涂层导尿管，缓慢插入膀胱内，并将引流管放置在耻骨联合水平部位，轻轻按压膀胱区使其充分排空，待排空尿液后立即拔除，不能将导尿管滞留于膀胱内，根据患者的尿量确定导尿次数，一般4～6h导尿1次；②排尿日记是评估下尿路功能状况最简单的方法[6]；排尿日记需连续记录7天，根据记录中的残余尿量来决定每日导尿次数，若残余尿量超过200ml导尿4次，若残余量在150～200ml之间导尿2～3次，若残余量在80～100ml导尿1次，而当残余尿量低于80ml时即可暂停导尿，以确保膀胱内容量不超过500～600ml；③间歇导尿期间需对患者重要指标，如血压、呼吸和体温等变化进行严密监测，避免出现意外[12]。
2.1.2 饮食干预
在进行间歇导尿之前需要做好饮食干预工作：①合理控制饮水，并制定饮水计划，每一餐的饮水量在400mL左右，1h的饮水量不得>150ml，每日的饮水量控制在1500～2000mL，并在每晚20:00之后控制患者的饮水量以防短时间内饮水过多导致膀胱出现过度膨胀现象[14]；②于霞等[15]运用间歇导尿治疗55例SCI恢复期排尿困难的患者，结果发现间歇导尿使患者的膀胱能规律性充盈、排空，使其尽量达到生理状态，防止充盈过度，还加速排出残余尿，对膀胱的恢复有着重要意义。
2.2 膀胱功能训练
SCI神经源性膀胱患者病情进入恢复期，可用一些辅助方法来进行膀胱功能训练；临床常用训练方法包括：行为训练、Valsalva屏气法、Crede按压法、盆底肌肉训练、膀胱尿压测定等，用于留置尿管夹管期及间歇性导尿期的患者，有助于SCI患者膀胱功能建立，诱发自主排尿[12]。
2.2.1 行为训练
行为训练是指将行为分解为细小的、可以测量的单元，通过系统训练，产生强化作用，从而帮助建立行为习惯的一种训练方法，能改善神经源膀胱患者的排尿行为[6]；具体训练方法包括：①定时排尿或提示性排尿：在特定的时间内进行，日间每2h排尿1次，夜间每4h排尿1次，晨起、睡前或餐前30分钟，鼓励患者入厕排尿；②延时排尿：日间排尿频次从每1～2h排尿1次，逐渐增加到每3～4h排尿1次，夜间排尿为2～3次；③意念排尿：每次排尿前或间歇性导尿前5min，护士指导患者投入全部感觉、全身放松，想象自己排尿，然后由陪同人员接尿或放尿；④肛门牵张术：牵张肛门使盆底肌放松，再采用屏气法排空膀胱，适用于盆底肌痉挛的患者。
2.2.2 代偿性排尿训练
包括Valsalva排尿和Crede手法，只适用于骶下神经病变和膀胱输尿管反流的患者，但此辅助排尿方法会引起膀胱压力超过安全范围，使膀胱输尿管逆流，导致上尿路损害，故临床上不推荐常规使用[6]；①Valsalva 排尿法：患者先取坐位，放松腹部使身体前倾，屏住呼吸10～12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，同时屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，以防腹部放松膨出，并促进尿液排出[11]；②Crede手法排尿：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐向耻骨后下方挤压或用拳头挤压出尿液，加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压，过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液反流到肾脏[11]。
2.2.3 盆底肌肉训练
盆底肌肉训练具体操作：指导患者在不收缩腹部、下肢和臀部肌肉且吸气的条件下进行提肛训练，呼气时进行放松。每次收缩动作保持5～10s，重复10～20次/组，每日3组；若患者能自排小便，可在排尿中途有意识收缩盆底肌肉，使尿流中断，每次5～10次，如此反复排尿、止尿，进行盆底肌肉训练，可增加尿道、肛周阻力，增强尿控制能力[16]。
2.2.4 膀胱容量与压力测定
彭妤婕等[17]将100例神经源性膀胱患者进行研究，结果证实针对SCI神经源性膀胱患者，实施膀胱尿压测定评定系统后，能够有效评估患者的神经源性膀胱情况，进而制定出科学的膀胱管理措施，有效促使患者提升排尿和控尿的能力，同时也能够恢复患者的膀胱功能；当膀胱功能趋于稳定,膀胱容量在20%～30%以下时，可考虑停止间歇性导尿[18]。
2.2.5 电刺激
①章志超等[19]将19例SCI后神经源膀胱的患者进行电针配合盆底肌电生物反馈治疗的结果发现，此方法在改善患者24h尿失禁的次数、促进膀胱排尿功能、降低储尿期及排尿期逼尿肌压力、降低膀胱输尿管返流风险方面具有优势；②郝丽霞等[20]将65例SCI诱发神经源性膀胱患者进行低频电刺激治疗，将膀胱内压力变化作为研究参数，通过NMR-型神经肌肉康复仪低频电刺激，对比分析经过低频电刺激治疗前后数据，结果证实低频电刺激后膀胱功能有恢复，但不会影响保持膀胱低压、保护肾功能的原则；此外低频电刺激还具有安全、有效、无创、廉价等优点，更易被患者接受。
2.3 药物治疗[21]
2.3.1 药物分类
SCI后神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟，主要有两大类：①针对尿失禁，采用增加膀胱顺应性、调节膀胱颈和尿道阻力的药物，如抗胆碱类药物，但此类药物有口干、眼干、便秘等不良反应,往往使患者不能耐受,影响治疗效果。
②针对尿储留，采用增加膀胱收缩力、降低膀胱颈和尿道阻力的药物。
2.3.2 给药方式
多数药物都是M3或合并其他M受体亚型的胆碱能拮抗剂，对于治疗神经源性膀胱过度活动具有长期疗效，但也会降低逼尿肌收缩力导致残余量增多，需加用间歇导尿。而这些药物有不同的耐受曲线，因此若一种药物无效或不良反应过大，仍可尝试另一种该类药物。目前给药方法也在不断改进中，对于口服药物副作用不能耐受的患者,可选用膀胱内给药的方法,各种途径给药后注意观察患者用药期间的病情，若有不良反应及时对症处理，有研究表明，停止药物治疗可能会导致肾功能损伤[4]。
3 脊髓损伤居家康复期神经源性膀胱管理
SCI居家康复期神经源性膀胱患者的管理包括制定出院计划、定期电话或微信随访等，使住院患者在出院后的家庭护理得到延伸，能尽量减少因护理或观察不到位等不利因素导致的再次入院。
3.1 制定出院计划
袁丽秀等[22]将63例患者制订个性化的出院计划，具体内容如下：出院前由医护人员亲自示范并教会家属或患者居家间歇导尿的方法，制定个性化饮水计划，讲解每日监测导出尿量或残余尿量的必要性；待患者计划出院时，医护人员对患者进行相关评估，再与家属一起讨论患者出院的最佳时间与制订出最合理的终身护理的出院随访表；研究结果证实：出院计划护理模式能够改善SCI需间歇导尿患者出院后的护理质量和预后，可明显促进患者自主排尿功能恢复，提高患者及其家属的治疗依从性。
3.2 上门或电话随访
3.2.1电话随访
在出院后1个月、2个月、3个月、6个月分别进行电话回访，讲解神经源膀胱训练重要性及间歇导尿的注意事项，做好尿管清洁消毒指导，建议其选用清水型导尿管，若患者经济困难可选用橡胶导尿管；并告知饮水的重要性，若无肾功能不全者每天饮水量在1500～2000ml以上，起到内冲洗作用，预防尿路感染，并做好排尿记录；告知患者及家属出院后每2周复查尿常规1次，若出现发热、血尿、尿液混浊、沉淀、阴茎或阴囊肿大等症状应立即到医院就诊[23]。
3.2.2 定期家访
家访时根据患者及其家属居家护理中存在的问题，进行现场指导，并记录在个人档案中，于下次家访时评价效果[24]；对依从性较差的患者应加强宣教及时解决导尿期间出现的问题，避免并发症的发生；对于SCI伴神经源膀胱的患者而言，出院后多伴有不同程度的肢体功能障碍，对患者生活质量影响很大，积极与患者家属沟通交流，并做好思想沟通工作，让家属给予患者更多关心与鼓励，使患者得到更多的情感支持，缓解患者因自身缺陷而带来的焦虑、抑郁情绪，提高其治疗依从性，积极配合各项康复训练[25]。
3.2.3 康复训炼
最后还要根据患者性格特点、兴趣爱好、病情及恢复情况制定个性化的康复锻炼方案，在恢复过程中，指导家属使用支具来维持患者所需的功能位，早期指导家属对患者进行功能锻炼和皮肤护理，防止关节僵硬，避免褥疮发生；遵循循序渐进功能的原则，指导患者进行坐起、站立训练及自主行走训练；鼓励患者进行洗漱、进食、脱衣、如厕等日常训练，从而帮助提高患者的自理能力和康复信心[25]。
3.3 微信随访
3.3.1电话回访
电话回访是定时、定期进行的，在时间和空间上具有局限性，不能及时与患者沟通，更不能把各种健康视频发放给患者，患者不能及时了解新的康复知识及理念，若更换电话及家庭住址等，常导致失访，而微信随访是一种便捷、有效、经济的随访途经，能帮助脊髓损伤患者解决出院后遇到的自我防护问题，避免从医院过渡到家庭过程中出现健康管理上的脱节。
3.3.2微信回访
微信回访可从各个方面对居家SCI神经源膀胱患者进行指导，护士还可亲自看到患者肢体锻炼及导尿技术，并对日常生活能力、压疮、情绪、尿路感染等做出评估，对不正确的行为给予干预，及时调整康复计划；还可指导患者利用家里现有的环境、条件进行合适的训练；特别是建立微信患友群后，所有群内患者都可提出自己存在的问题，大家一起分析，找出解决的方法，分享好的建议，加强患者之间互相交流，起到共同鼓励一起康复的作用。
3.3.3 康复训练指导
医护人员还不定时发放各种健康教育资料及康复护理技术视频包括肢体训练视频、间歇导尿视频、体位摆放、压疮预防及治疗视频，让患者在家也能接受到新的康复知识、康复技术，并随时得到医护人员的专业指导，减少了一些并发症的发生，减轻患者家庭负担，通过微信随访，解决患者与家属的后顾之忧，使患者的身心调整到最佳状态，也使患者感到被重视的程度得到提高，增强患者康复的自信心，加速患者康复，同时也提高患者满意度[26]。
4 结语
综上所述，神经源性膀胱是脊髓损伤后较常见的一种并发症，患者膀胱功能恢复的过程既困难又漫长[27]。选择合理的膀胱管理方法可以促使患者的排尿障碍的恢复，阶梯式管理的实施是根据患者脊髓损伤不同时期，制定早期干预、导尿治疗、膀胱功能训练、膀胱容量与压力测定、电刺激、药物治疗等神经源膀胱管理方案，此外，脊髓损伤后神经源性膀胱患者的上尿路、下尿路症状都可能随着自然病程延长而变化，因此在患者出院后给予定期上门随访、电话随访、微信随访等居家康复管理，不间断地跟踪疾病发展和护理过程中出现的问题，阶梯式地适时调整治疗及康复训练方法，使患者能主动参与膀胱的管理，不仅尽可能地保护上尿路的安全，减少相关泌尿系统并发症的发生，还有效地改善患者的膀胱功能，同时缓解患者排尿障碍，在很大程度上提高患者生活质量和加快康复时间，减轻了社会和患者家庭的负担，故在临床上具有较好的推广和应用价值。
【参考文献】
[1]Li J,Liu G,Zheng Y,et al.The epidemiological survey of acute traumatic spinal cord injury(ATSCI) of 2002 in Beijing municipality[J].Spinal Cord,2011,49(7):777-782.
[2] HamidR,AverbeckMA,ChiangH,etal.Epidemiologyand pathophysiology of neurogenic bladder after spinal cord injury[J].World journal of?urology,2018,36(10):1517-1527.
[3]Wang HF, Yin ZS, Chen Y,et al.Epidemiological features of traumatic spinal cord injury in Anhui Province, China[J].Spinal Cord,2013,51(1):20-22.
[4] Manack A, Motsko SP,Haag –Molkenteller C,et al.Epidemiology and healthcare utilization of neurogenic bladder patients in a US claims database [J].Neurourol Urodyn,2011,30(3):395-401.
[5] 廖利民,吴娟,鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,2013,19(4):301-317.
[6] 蔡文智,中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)[J].护理学杂志,2017,32(24):1-7.
[7] 陈雅惠.脊髓损伤后神经源性膀胱功能的康复护理体会[J].《按摩与康复医学》,2019,10(5):69-70.
[8] 李燕.消毒供应中心采用阶梯式管理护理模式后的指标评分情况比较分析[J].当代医学2018,24(26):170-171.
[9] 吕梅芬.膀胱功能训练在脊髓损伤伴神经源性膀胱患者康复中的效果观察[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(39):149-151.
[10] 徐娟,焦薇,傅育红,等.脊髓损伤后神经源性膀胱的护理康复策略[J].实用医药杂志,2019, 36(6):567-571.
[11] 李永跃.早期康复训练对脊髓损伤患者膀胱功能恢复的影响[J].当代医学,2019,25(9):75-77.
[12] 李秀清.早期康复护理对脊髓损伤神经源性膀胱患者膀胱功能及尿路感染的影响[J]实用临床护理学杂志,2018,3(31):91.
[13] El-MasriWS,ChongT,KyriakiderAE.Long-term follow-up study of outcomes of bladder management in spinal cord injury patients under the care of the Midlands Centre for Spinal Injuries in Oswestry[J].Spinal cord,2012,50(1):14-21.
[14] 张文凤.探讨脊髓损伤患者早期行间歇导尿的效果及康复护理的方法[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(33):258-262.
[15] 于霞，柳红莉.间歇性导尿配合膀胱功能训练在脊髓损伤伴排尿障碍患者康复护理中的实际效果[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(16):95-97.
[16] 杨悦.张建梅.谢娜.早期集束化康复护理对脊髓损伤后神经源性膀胱患者的影响效果[J].实用临床医药杂志,2017,21(14):48-51.
[17] 彭妤婕,葛梦雅.膀胱尿压测定评定系统在脊髓损伤神经源性膀胱患者康复管理中的应用[J].中国处方药,2019,17(2):137-138.
[18] 李建军,杨明亮,杨德刚,等.“创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗与康复”专家共识[J].中国康复理论与实践,2017,23(3):274-287.
[19] 章志超,熊键,王小云,等.电针配合盆底肌电生物反馈治疗对脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国康复,2017,32(1):13-16.
[20] 郝丽霞,张琰,刘帅,等.低频电刺激结合康复训练治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者疗效观察[J].中国临床研究,2017,30(1):116-119.
[21] 廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志,2011,26(3):201-205.
[22] 袁丽秀,李丽芳.出院计划护理模式的运用对脊髓损伤需间歇导尿患者康复的影响[J].蛇志,2019,31(1):133-134.
[23] 马丽,吴国艳,龙燕,等.电话回访及家访对院外间断清洁导尿患者遵医行为的影响临床合理用药[J].2016,9(1):152-153.
[24] 张静.不同延续性护理方式对脊髓损伤患者生存质量及康复的影响[J].航空航天医学杂志,2019,30(8):1028-1029.
[25] 张丽.延续护理对脊柱骨折伴脊髓损伤患者生活质量及负性情绪的影响分析[J].淮海医药,2018, 36(4):493-495.
[26] 马丽,龙燕，吴国艳,等.微信随访与电话随访在脊髓损伤患者居家护理中的效果观察[J].临床合理用药,2017,10(5):159-160.
[27] 钟其香,刘玲.脊髓损伤神经源膀胱患者的综合护理[J].检验医学与临床,2016,13(2):240-241.