张莹
东海县人民医院老年医学科 江苏 连云港?222300
【摘要】 本文总结一例大剂量碘海醇发生外渗的护理体会。护理要点包括：外渗肢体体位摆放及肌肉等长活动指导；冰袋干冷敷、大黄与芒硝加温外敷时机选择；患侧肢体疼痛、皮肤及肿胀的观察与处理。结果：患者外渗部位3天疼痛消失，局部冷热敷过程中皮肤完好无损伤，水泡创面痂皮脱落愈合。结论：碘对比剂注射前做好血管评估及外渗应急预案演练，早期及时处理碘对比剂外渗对预后至关重要。
【关键词】 大剂量碘海醇；外渗；护理
碘海醇（又称对比剂）静脉注射常用于图像增强，在疾病的诊断、鉴别、定量、定位以及肿瘤术前分期、术后复查等方面起着重要的作用[1]，现报道1例使用碘海醇高压静脉注射出现大剂量外渗造成前臂及手背严重水肿，手背多处大小不等水泡，通过及时对症处理，水肿消退的案例、皮肤愈合的案例。
1 病例介绍
患者，女，53岁，体重61.5kg，因“卵巢癌术后第一次化疗、咳嗽一周”入院，病程中无发热、呼吸困难，无阴道流血。 2018年3月26日再次入院检查， 09:20行CT 上、中、下腹部增强扫描检查，选择注射部位为左手背部，预注射20ml生理盐水时，患者诉左手穿刺点疼痛，护士回到患者旁，检查留置针处皮肤，未发现肿胀，回操作台继续操作，在高压注射造影剂50ml时患者主诉疼痛加剧，停止注射发现以穿刺点为中心肿胀约1*2cm，立即停止注射拔除留置针按压约2分钟，告诉患者药物外渗（未予其他处理）。10：20患者返回病房后，诉左手疼痛较前加重，NRS评分5分，左手背肿面积2*3cm，手指活动受限，此时测得左前臂肘下5cm臂围24cm，左腕部17cm，左手围20cm，皮肤颜色正常，肢端血供尚可及测皮温34℃（皮温检测仪），立即汇报医生抬高患肢，多饮水（24h约2500ml）给予冰袋毛巾包裹干冷敷；于14:30患者诉前臂疼痛发胀感加重，肢端血供尚可及测冷敷部位皮温31℃，左前臂肘下5cm测臂围24.5cm（较前一次增加0.5cm），左腕部17cm，左手围21cm（较前一次增加1cm），继续抬高患肢，给予冰袋每2h冷敷一次，做抓拳锻炼；于17:30时检查见整个前臂肿胀，皮肤发红，手指不能弯曲，注射处可见瘀青，手背多处出现散在小水泡数10个大小不等（大约3×5mm，小约1×1mm，）桡动脉搏动可及，肢端血供尚可，冰敷部位测皮温31℃，左腕部18cm（较前一次增加1cm），左手围24.5cm（较前一次增加3.5cm）疼痛加重NRS评分10分，左前臂肘下5cm测量臂围27cm（较前一次增加2.5cm），汇报医生请烧伤科会诊：建议继续抬高患肢，予冰袋持续性间断冷敷，按浅Ⅱ度烧伤创面护理（大水泡用一次性注射器抽出液体）；00:30左前臂肘下5cm测量臂围27cm，左腕部18cm，左手围24.5cm，疼痛较前减轻NRS评分8分，手背水泡较前大（大约7×9mm，小于2×3mm），抽出7.8ml液体，为淡黄色；03-27 ，08:30检查见整个前臂肿胀，透亮，指不能弯曲，左侧手掌部皮肤发白，桡动脉搏动可及，患者疼痛NRS6分，左前臂肘下5cm测量臂围27.5cm（较前一次增加0.5cm），左腕部18cm，左手围24.5cm，抽出4.6ml液体，为淡黄色；继续给予冰袋间断冷敷，冰敷部位测皮温30℃，抬高患肢抓拳，多饮水（24小时2500ml）；14:30测左前臂肘下5cm臂围27.5cm，左腕部18cm，左手围23cm （较前一次减少0.5cm），NRS评分4分；18:30检查见上前臂肿胀有所消退，左前臂肘下5cm测量臂围27cm（较前一次减少0.5cm），左腕部18cm，左手围23cm，NRS4分，左手指肿胀减轻，手掌部转红润，手指能背伸，但手背肿胀未消退。02:30左前臂肘下5cm测量臂围27cm ，左腕部18cm，左手围23cm ，NRS4分，无新水泡形成。03-28 08:30检查见前臂肿胀未见消退，左手五指明显消退，左前臂肘下5cm测量臂围27cm，左腕部17.5cm(较前一次减少0.5cm)，左手围23cm ，NRS4分，测皮温33℃，汇报主任于09:30给予大黄芒硝加微波治疗仪外敷治疗，14:30左前臂肘下5cm测量臂围26.5cm（较前一次减少0.5cm），左腕部17.5cm，左手围23cm， NRS3分；18:30左前臂肘下5cm测量臂围26cm（较前一次减少0.5cm）， NRS2分，左腕部17.5cm，左手围23cm；02:30 检查见左前臂肿胀较前减轻，测肘下5cm臂围25cm（较前一次减少1cm），左腕部17.5cm，左手围23cm，手掌部红润，手指能曲伸， NRS1分。 03-29 继续大黄芒硝加微波治疗仪外敷治疗，肢端血供尚可，皮温35℃，左前臂肘下5cm测量臂围24.5cm（较前一次减少0.5cm），左腕部17.5cm，左手围22.5cm ，NRS 0分。03-30患侧手皮下局部继发感染，停止大黄芒硝微波治疗，口服左氧氟沙星胶囊，0.2g/日，每天两次，连续7天抗感染治疗。患者第10日手肿胀基本消退，水泡创面已开始结痂手臂活动无功能障碍；第16日手臂肿胀胀已完全消退，水泡创面痂皮脱落愈合。
2 护理方法
2.1抬高患肢（肢体高于心脏水平）促进静脉血液与淋巴液的回流，减少毛细血管静脉压，减轻水肿 [2]。指导患者用软枕抬高患肢高于心脏水平，避免肢体下垂，睡眠时，避免右侧卧位。患者夜间睡眠时未压迫右侧肢体，肿胀加重。（此时为碘海醇体现出高渗液体的吸水性特质，将组织间隙的水分吸收到外渗部位）。
2.2 冰袋干冷敷：根据外渗的皮肤情况给予冰袋干冷敷2天。用毛巾包裹冰袋冷敷持续20分钟，每2h一次。
2.3水化疗法：，碘海醇在体内代谢排出需要24小时，因此为促进碘造影剂的排泄，在注射碘海醇前4-6 h开始，持续到使用对比剂后24 h口服水或生理盐水，使用量100ml/h[3]。每班护理人员按时督促患者饮水量，24小时饮水量约2500ml，24小时尿量约2000ml，促进碘海醇的排出，减轻对患者的损伤。
2.4 大黄芒硝微波治疗：芒硝为含水硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体，具有消炎止痛、预防感染、吸收渗液的作用，大黄主要成分为蒽醌类化合物，具有抗炎、抗肿瘤、保护心血管作用，用大黄、芒硝以食醋调成糊状外敷，能明显缩短肿胀吸收时间[4]，重度渗漏患者在48h内，用冰袋干冷敷，第 3 天起用中成药热敷能加速造影剂的重新分布和吸收，以及改善外渗部位远端的血流。因此该患者外渗48h后用大黄（200g）和芒硝（600 g）按照1:3的比例碾成粉末与食醋调成糊状，放入自制棉布袋中，平铺于肿胀部位，超过肿胀面积，用绷带进行固定，用微波治疗仪加热[5]，灯与皮肤距离60cm，用手试温保持局部温热，照射时间为30min，2次/日，布袋8h更换1次（如布袋内大黄芒硝潮湿变硬及时更换备用袋），2次/日。在使用微波治疗仪过程中每5分观察患者情况，未发生过热、心慌、头昏感觉，皮肤无发红、疼痛。
2.5密切患肢疼痛肿胀情况：大多数外渗涉及皮肤和皮下组织，罕见的外渗会引起局部炎症反应，在24-48小时内达到高峰。因此要动态的观察患肢，观察指端血运及桡动脉搏动。外渗期间：①桡动脉搏动均可及；②测左前臂肘下5cm臂围：初始臂围24cm、外渗时4小时24cm、24小时27.5cm、48小时27cm、第三天26cm、第四天24.5cm、第五天24cm；③肢端血供及皮温：外渗时肢端血供及皮温尚可、7小时右侧手掌部皮肤部分发白、24小时右侧手掌部皮肤发白、32小时手掌部转红润。
2.6心理护理：患者由于先手背后前臂肿胀疼痛感到恐慌，及时向患者及家属讲解肿胀的原因及临床表现并采取的治疗方法，举出外渗治愈的案例，缓解患者的恐慌情绪，使患者积极主动的配合治疗。
2.7 鼓励患者手指进行屈伸锻炼，减轻肿胀，预防关节僵直。指导患者锻炼时取平卧位，患侧肢体外展，与身体成90°，常用手部抓握方法，做握拳活动及肘关节屈伸活动。握拳时用力坚持10秒，然后放松休息10秒。松握拳每组25次，每组约10-20分钟，每日三组，每日测量臂围并记录。患者能够独立的完成活动的频率及力度，每班次记录臂围、手围情况，住院期间无肢体活动障碍。
3护理的重点：缓解肿胀，促进消退，预防继发效应
有研究认为，组织温度的降低刺激皮肤反应器，引起交感神经兴奋致使血管收缩，减缓新陈代谢和代谢产物的产生，从而减缓组织肿胀和炎症反应，减轻损伤程度[6]。冷疗通过降低肌梭传入速度和反射响应发射率，以降低浅表组织的神经传导速度，缓解肌肉痉挛和疼痛口；热疗能够提高组织温度，加快局部血流量，增加肌肉弹性，促进局部血管扩张，减少肌肉痉挛的发生。
冷热疗法虽然是作用于皮肤表面，但会使机体产生局部或全身的反应，包括生理效应和继发效应。继发效应指用冷或用热超过一定时间，产生于生理效应相反的现象。如热疗可使血管扩张，但持续用热30-45分钟后，则血管收缩；同样持续用冷敷30-60分钟后，则血管扩张，这是机体避免长时间用冷或用热对组织的造成损伤而引起的防御反应。外渗48h内每班护理人员按时给予冰袋干冷敷，冷敷20分钟内每5分钟观察冷敷部位的皮温保持在29-33℃；48h后给予大黄芒硝微波治疗，微波治疗的30分钟内每5分钟观察患者皮温适宜（用手试温），2日冷敷及2日热敷期间未发生继发效应。
5 讨论
患者的年龄大、手术前后的3次化疗并未使用中心静脉导管导致外周血管情况较差，护理人员从外周静脉穿刺留置针，机械高压注射造影剂，发现患者主诉疼痛并未重视是患者外渗高危因素，护士发现外渗并未及时冷敷造成后期高度肿胀处理困难。在完成检查后嘱受检者在休息区观察15-30分钟，注射完毕应按压 5~10min能减少渗漏的发生［17］，出现渗漏后应抬高患肢并从患肢远侧向近侧按压。患者运用传统的护理方法加上大黄芒硝外敷效果显著，皮肤完好无损伤，无并发症的发生。但大黄芒硝外敷剂量及用于碘对比剂外渗的相关文献少，需进一步的研究观察疗效，积累更多的临床病例。
参考文献
[1] Vinod KV, Shravan R, Shrivarthan R,Radhakrishna P, Dutta TK. Acute compartment syndrome of handresulting from radiographic contrast iohexol extravasation. J PharmacolPharmacother 2016;7:44?7.
[2] 刘玉君，陈 静，黄晓萍. CT增强扫描碘对比剂外渗的护理进展[J]. 齐鲁护理杂志.2017，23（5）
[3]中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南(第2版)[J]. 中华医学杂志.2014,94(33)3363-3368
[4]Yucha CB, Hastings-Tolsma M, Szeverenyi M. Effect of elevation on intravenous extravasations. J Intraven Nurs 1994;17: 231–4.
[5]余桂莲，谢宝君，陈辉，等.不同药物外敷治疗碘对比剂渗漏的效果分析[J].护理研究，2017，23 .
[6] 邓立梅，田莉，何苗 ，等.口腔颌面外科手术患者术后术区冰敷温度的监测与分析[J]. 国际口腔医学杂志, 2016, 43(2)