杨梅 何欢 陈艳
贵州省骨科医院（贵州 贵阳 550002）
摘要：目的 探讨万古霉素骨水泥旷置术、胫骨骨搬移外固定术及该两种手术的联合应用治疗胫骨慢性骨髓炎的正确ICD-9-CM-3 手术编码。方法 通过查阅完整出院病案，在2011 版 ICD-9-CM-3 分类中找出正确编码。结果 使用万古霉素骨水泥旷置术，手术编码为：84.56、77.67、99.21；使用胫骨骨搬移外固定术，手术编码为78.17、77.27、77.67、84.72；使用万古霉素骨水泥旷置术联合应用胫骨骨搬移术，手术编码为：78.17、77.27、84.56、77.67、99.21、78.67、84.72。结论 完整、准确的手术编码，需编码员严格按照编码查找步骤，并仔细核对类目表，理解类目、亚目或细目下方的另编码、包括及不包括等注释。
关键词：万古霉素骨水泥旷置术 胫骨骨搬移外固定术 ICD-9-CM-3手术编码
胫骨慢性骨髓炎病程长、易复发，严重时可引起身体致残，给临床医生带来很大挑战[1]。2019年01月-2020年02月，我院手术治疗胫骨慢性骨髓炎总计23例，其中使用万古霉素骨水泥旷置术14例，胫骨骨搬移术1例，万古霉素骨水泥旷置术联合胫骨骨搬移术8例。本文将通过实例应用，系统分析该三种手术方式的手术编码查找方法，得出完整手术编码。
1.资料与方法
1.1.1案例1 患者诊断为右侧胫骨慢性骨髓炎伴软组织缺损溃烂，行右小腿清创，抗生素骨水泥置入，石膏外固定术治疗。手术记录描述使用骨刀沿缺损胫骨近端、远端剖开，内部可见大量炎性及脓性组织，恶臭，予以感染胫骨截骨，长约10cm，双氧水、稀碘伏、大量生理盐水反复冲洗；胫骨近端通髓通向平台，远端通向踝上，远端髓腔内可见脓性分泌物，刮匙彻底刮除后再次稀碘伏、生理盐水冲洗，将负载万古霉素骨水泥填塞，术毕。
1.1.2 案例1的手术编码查找方法 万古霉素骨水泥旷置术是应用万古霉素骨水泥治疗慢性骨髓炎[2]，为成功的治疗骨髓炎打下坚实的基础，因此骨水泥置入手术为主要手术，编码查找主导词插入—填入物（水泥、关节），得到编码84.56，同时进行的手术为万古霉素的置入，查找主导词注射—抗生素，得到编码99.21，胫骨骨髓炎病段切除，查询主导词切除术—病损（局部的）——骨———胫骨，得到编码77.67。
1.1.3案例2的手术编码查找方法 胫骨骨搬移术的主要手术为胫骨外固定术，编码查找主导词使用—外部的，固定装置（骨）——胫骨，得到编码78.17，核对类目提示另编码任何类型的固定装置（84.71-84.73），该患者在手术中使用的是环形固定装置，查找主导词固定器，外部的—环形装置或系统，得到编码84.72。
手术同时进行了胫骨骨髓炎病段切除术和胫骨截骨术，胫骨骨髓炎病段切除术查找路径同案例1中相同，得到编码77.67，胫骨截骨术同临床医师沟通后确认为楔形截骨，查找主导词骨切开术—胫骨——楔形，得到编码77.27。因此，案例2的完整编码为78.17、77.67、77.27、84.72。
1.1.4案例3 患者诊断为左胫骨上段慢性骨髓炎，手术记录描述首先沿着左小腿外上段原切口切开皮肤20cm，逐步取出左胫骨上段外侧钢板及螺钉；其次摆据离断骨髓炎近远端4cm，胫骨中下1/3处予以离断；再次取6环形外固定架在左胫骨上段、截骨中段及远端沿着左小腿力线分别置入2枚环形架固定；最后骨髓炎端放置直径3cm万古霉素骨水泥球粒4枚。
2.结果
万古霉素骨水泥旷置术的手术编码，主要手术编码为84.56，编码其他同时进行的操作后完整编码为84.56、77.67、99.21；胫骨骨搬移外固定术主要手术编码为78.17，并进行另编码及其他同时进行的操作后完整编码为78.17、77.27、77.67、84.72；使用万古霉素骨水泥旷置术联合应用胫骨骨搬移术的手术编码，主要手术编码为78.17，编码其他同时进行的操作后完整编码为78.17、77.27、84.56、77.67、99.21、78.67、84.72。
3.讨论
3.1完整、准确手术编码的重要性 手术操作分类是医院病案信息加工、检索 、汇总 、统计的重要工具之一 ，在医院考核、评审、医疗付费疾病诊断相关分组（ＤＲＧ－ｓ）中同疾病分类一样有着同等重要的作用。
3.2如何找出完整、准确的手术编码 在手术编码过程中编码人员需仔细通读完整出院病案，并注重与临床医师沟通，充分了解手术目的，手术步骤，正确确定主要手术，理清手术顺序，然后严格按照手术编码规则，按照编码查找步骤查找编码，并将查找的编码仔细核对类目表，理解类目、亚目或细目下方的注释，注意另编码、包括与不包括等，做到不漏编、不多编、不错编，找出完整、准确的手术编码。
综上所述，完整、准确的手术编码极为重要，编码人员需加强与临床手术医师沟通，充分了解手术目的、方式、步骤等，然后按照编码规则，编码查找步骤查找编码，做到不错编、漏编、多编，将医师手术记录完美的以编码形式呈现。
参考文献：
［1］ 史永安, 杜全红, 马秉珺, 等 . 创伤性骨髓炎的分型及治疗经验 [J] . 中国矫形外科杂志, 2016, 24 (11) : 1048-1050.
［2］ Vergidis P, Schmidt-Malan SM, Mandrekar JN, et al. Comparative activities of vancomycin, tigecycline and rifampin in a rat model of methicillin-resistant staphylococcus aureus osteomyelitis [J] . J Infect, 2015, 70 (6) : 609- 615.
［3］徐铮,马林,刘明,等.Ilizarov 技术治疗胫骨慢性骨髓炎[J].临床医学 2015 年 9 月第 35 卷第 9 期:71-73.
［4］刘爱民，编译 . 国际疾病分类-手术操作 ICD-9-CM-3 ［M］． 北京: 人民军医出版社，2011.
［5］唐辉，徐永清，李春晓，等.Ilizarov 骨搬运技术结合病灶截骨治疗 Cierny-Mader Ⅳ型慢性胫骨骨髓炎[J].中华创伤骨科杂志 2018 年 2 月第 20 卷第 2 期:105-111.