丘宇 宋玲玲 马莉琴 兰晓艳 黄戈伦
南宁市第三人民医院 广西南宁 530003
摘要：脑梗死常见于高血脂、高血压、糖尿病等高危人群，发病后病死率高，即使存活患者也容易出现语言丧失、偏瘫、吞咽异常等后遗症，脑局灶性损害明显。为了改善患者预期寿命，提高预后，重点了解疾病危险因素，对疾病防治起到积极意义。H型高血压所占比率高，且同型半胱氨酸（Hcy）与脑血管、骨组织损伤、肾脏疾病等多种疾病有关。因此了解两种疾病之间的相关性，可为循证医学干预提供依据。
关键词：高血压；脑梗死；H型高血压
脑梗死占全部卒中的70.0~80.0%，自医疗水平进展，该病病死率有所下降，但因本病发生率的逐年提升，疾病所带来的沉重经济、照护及医疗负担，仍不容小觑[1]。高血压是各种心脑血管疾病发生的高危因素，其中H型占75%以上，患者伴有高同型半胱氨酸血症（Hhcy），使脑血管病发生风险进一步增加[2]。故此，了解H型高血压对脑梗死的影响，从神经损伤、脑血管病变等方面出发，对两者之间的特点进行综述，旨为临床治疗及防治提供思路，报道如下。
1 H型高血压基本概述
关于H型高血压的定义是认为患者伴有原发性高血压，且Hcy表达≥10μmol/L。Hcy是一种含硫氨基酸，活性高，待其含量增加，并进入血液循环，导致Hhcy形成。张影等[3]调查30岁以上人群Hhcy发生率在35.4%，且高血压是其高危因素。瞿国英等[4]报道高血压组Hhcy发生率78.0%高于健康组的60.0%，差异有统计学意义。因此高血压者极易合并Hhcy，形成H型高血压。陈南耀等[5]表明H型高血压会加剧动脉硬化程度，增加颈动脉斑块厚度。姜金钟等[6]表明H型高血压与动脉硬化呈正相关性，且动态血压变异性增加。因此多研究均证实H型高血压的危害性。
2 H型高血压与脑梗死的临床特点
2.1 动脉粥样硬化
张玉等[7]调查发现血管狭窄率≥50%患者H型高血压比例93.2%高于狭窄率<50%者的65.6%，且回归分析H型高血压是发生动脉粥样硬化性疾病的高危因素。通常Hcy与高血压均为脑血管疾病的危险因素，血浆Hcy水平升高，血管动脉狭窄程度逐级升高。同时Hcy是导致动脉粥样硬化形成的独立因素，通过增加机体氧化应激反应，促进血管内皮细胞增殖，血管壁弹性与顺应性降低，增加动脉内膜中膜厚度，使血压升高，动脉粥样硬化形成。此外Hhcy不仅会加剧动脉粥样硬化程度，使血管平滑肌与内皮细胞损伤，并会影响血小板功能，打破纤溶系统平衡性，导致脑血管疾病的发生[8]。
2.2 血压变异性
血压变异性是反映血压波动程度、心脑血管发生风险的重要指标，通过血压变异性监测，可测定心脑血管发生风险，有效评估患者靶器官损害程度。若变异性越高，血压波动越显著，靶器官损害越严重，使心脑血管发生风险增加。马宇虹等[9]调查H型高血压患者24小时的收缩压/舒张压变异性均高于对照组，且是增加颈动脉内膜中膜厚度的主要因素。可能是Hcy会减少体内血管内皮细胞对一氧化氮的释放量，降低血管舒张物质，增加血管阻力；同时一氧化氮量减少，压力感知器敏感性异常，致血压异常改变；此外hcy会增加平滑肌细胞数量，重塑血管壁，使血管收缩、舒张能力下降，导致血压变异性。
2.3 与脑卒中的关系
Harris S等[10]报道伴Hhcy脑卒中患者神经缺损（NIHSS）>5分的风险是低水平Hcy患者的14.4倍，是中等Hcy水平的3.9倍。Dai Z等[11]调查Hcy诊断糖尿病并发脑梗死的敏感性和特异性分别为86.29%、80.58%，且参与了脑梗死的发展与进程。Hhcy造成脑卒中的具体机制复杂，可能是Hhcy在氧化作用下，促使氧自由基生成，导致低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞生成数量，使血管内壁厚度增加，缩窄血管腔，或脂质过氧化会使大量脂质附于血管管壁，形成动脉粥样硬化。
同时Hhcy作用于血管内皮细胞，减少一氧化氮数量，或氧自由基大量生成，增加一氧化氮降解率，造成动脉粥样硬化形成[12]。此外Hhcy可能提高血小板聚集功能，降低蛋白C活性，导致血液凝固，形成血栓；而且Hhcy会引起血管平滑肌增殖，增加血管壁的厚度以及血管内皮胶原细胞的累积，破坏血管结构，诱发卒中。张填等[13]结论证实H型高血压是导致急性脑梗死患者预后不良的重要因素，以腔隙性梗死为主。因此对于临床医师而言，需要做到早期识别、早期诊断、尽早干预，有效防控血压异常波动，改善患者预后。
3 总结与展望
H型高血压是脑卒中发生、发展的重要因素，可作为预测心脑血管疾病的高效因子，并与疾病预后质量密切有关。因此对于高血压患者，在预防卒中发生时，要注意筛查血压类型，监测Hcy水平，有效防治H型高血压，在降压同时，可以使用降低Hcy水平的的药物，减轻对动脉、血管的损伤，改善血管内皮功能，缓解对靶器官的损害程度。当前临床防治H型高血压，主要是采用叶酸、维生素B等药物，但患者在发生显著的动脉硬化后，两种方法无法遏制及逆转疾病进展，仍需医务工作者进一步探讨H型高血压的治疗方法，尤其是对合并卒中患者的治疗，以此改善患者预后，提高其生存质量。
参考文献：
[1]葛冰磊, 俞善春, 金纪伟. 急性缺血性脑卒中患者血清Hcy,GAL3,MCP-1表达及其临床意义[J]. 中国医师杂志, 2019, 21(06):101-105.
[2]Yoo JS, Ryu CH, Kim YS, etal. Homocysteinemia is Associated with the Presence of Microbleeds in Cognitively Impaired Patients[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2020 ，29(12):105302.
[3]张影,洪秀琴.湖南地区≥30岁社区人群高同型半胱氨酸血症现状及影响因素分析[J].中国公共卫生,2019,35(04):393-397.
[4]瞿国英, 陈一可. 老年高血压患者血清同型半胱氨酸水平的变化及叶酸治疗的作用[J]. 中国医院药学杂志, 2018, 38(05):63-65.
[5]陈南耀,余丹.H型高血压伴急性脑梗死患者血清指标与颈动脉内膜中层厚度变化的关系研究[J].中华保健医学杂志,2019,21(2):119-121.
[6]姜金钟,苗维,田守森,等.H型高血压患者动态血压变异性及动脉硬化特点的临床研究[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(2):190-192.
[7]张玉, 马亮亮, 张海垠. 动脉粥样硬化性心血管疾病与H型高血压的关系研究[J]. 中国医药, 2018，13(11):1620-1623.
[8]孔祥辉, 李明, 伍丽,等. H型高血压患者颈动脉结构变化及其与血浆硫化氢水平相关性的研究[J]. 临床心血管病杂志, 2018, 34(9):887-891.
[9]马宇虹, 常福厚, 白图雅,等. 老年H型高血压患者靶器官功能损伤及其与血压变异性的关联性[J]. 重庆医学, 2018, 47(6):740-743.
[10]Harris S, Rasyid A, Kurniawan M, etal. Association of High Blood Homocysteine and Risk of Increased Severity of Ischemic Stroke Events[J]. Int J Angiol，2019，28(1):34-38.
[11]Dai Z, Jiao Y, Fan Q, etal. Homocysteine, interleukin-1β, and fasting blood glucose levels as prognostic markers for diabetes mellitus complicated with cerebral infarction and correlated with carotid intima-media thickness[J]. Exp Ther Med， 2020，19(2):1167-1174.
[12]李雅静, 张瑞, 吴欣,等. H型高血压并发缺血性脑卒中患者MTHFR C677T基因多态性及血清Hcy水平的相关性研究[J]. 现代检验医学杂志, 2019, 34(02):15-19.
[13]张填,冯晓丽,王埮,等.H型高血压与急性脑梗死牛津郡社区卒中项目分型及近期预后的关系[J].中国全科医学,2019,22(25):3110-3115.
基金项目：南宁市科学技术重点研发计划项目
课题题目：H型高血压合并G6PD缺乏脑梗死患者临床特点研究
项目编号：20193104