张宝鑫 乔桐桐
河北北方学院 河北张家口 075000
摘要: 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病[1]。中医没有“冠心病”的记载，根据临床症状可以归于“胸痹心痛”一类，病因病机主要为外感六淫致病和七情内伤致病。当归四逆汤是张仲景的经典方剂，凡是病机与寒邪凝滞相关的病症，应用当归四逆汤均获得了不错的疗效。
关键词：胸痹心痛、当归四逆汤、济川煎、医案
主诉：间断胸闷气短1月余。
现病史：患者，女，2020年9月9日初诊，患者自诉1月前无明显诱因出现胸闷气短，无恶心呕吐、无头晕头蒙，无肢体活动不利等不适 ，未予重视，自测血压140/100mmHg，遂来门诊就诊。现主症：胸闷气短，乏力，腰背酸痛，手脚冰凉，纳寐可，小便量可，夜尿0-1次，大便难，2-3天一行。舌淡苔白，脉弦细紧无力。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
西医诊断：冠心病
中医诊断：胸痹心痛病
辩证分析：血虚寒凝证
治法：温经散寒，养血通脉
处方：方拟当归四逆汤合济川煎加减治之
当归 20g 白芍15g 桂枝10g 细辛3g
炙甘草 9g 川木通 5g 黄芪12g 火麻仁20g
肉苁蓉 20g 枳壳 8g 牛膝 20g 升麻 10g
泽泻5g
7剂 水煎服 日一剂
第一次复诊日期（2020年9月16日）：
服上方后上述症状未见明显好转，脉稍有力，面稍红，便稀，夜寐差，多梦。
调整原方如下：
当归 20g 白芍15g 桂枝10g 细辛3g
炙甘草 9g 川木通 5g 黄芪12g 肉苁蓉 15g
枳壳 8g 牛膝 20g 升麻 10g 泽泻5g
黄连6g 肉桂2g 阿胶4g
7剂 水煎服 日一剂
第二次复诊日期：（2020年9月23日）：胸闷较前缓解，大便调，脉弦细缓
上方7剂 ，续服。
第三次复诊日期：（2020年9月30日）：胸闷减轻，仍怕冷，偶有头晕、乏力，面有润色，脉沉小细拘缓。调整中药如下：
当归 20g 白芍15g 桂枝10g 细辛3g
炙甘草 9g 川木通 5g 黄芪12g 肉苁蓉 15g
枳壳 8g 牛膝 20g 升麻 6g 阿胶4g
山药12g 人参8g 麦冬8g
7剂 水煎服 日一剂
第四次复诊日期：（2020年10月7日）：患者胸闷气短未作，怕冷减轻，头晕减轻，体力有增，寐可，大便日一行，已成形，舌质淡，苔薄白，脉拘缓，患者症状好转，暂停中药汤剂，不适随诊。
患者为中年女性，诊脉弦细紧动手足怕凉，知为精血不足，阳气虚衰。素体阳虚，胸阳不振，阴寒内生，寒凝气滞，血行不畅，则胸闷气短；阳气亏虚，无以温煦机体，故手足冰凉；寒性收引凝滞，血脉不通，加之本身阴血不足，脉道不充，血行不畅，不通则痛，故腰膝疼痛；阳虚失于推荡，精血虚而关于濡润，致腑气不通而便秘。
当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》中厥阴篇351条，具有温经散寒，养血通脉的功效，主治血虚寒凝证，是治疗“手足厥寒, 脉细欲绝”的主方，因其具有和厥阴、散寒邪、调营卫以通阳气的功效, 再加活血通络止痛之品, 与冠心病病机吻合, 故移用治疗本病获得良好疗效, 且标本兼顾[2]。手足厥寒，或腰、腿、足疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。方中当归甘温，养血和血，现代药理表明当归的有效成分阿魏酸具有抗动脉粥样硬化的作用[3]；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，有效成分桂皮醛及桂皮酸钠对冠脉有扩张作用[4]；细辛温经散寒，助桂枝温通血脉，细辛挥发油有强心、增加心输出量、扩张血管、降低外周阻力、松弛平滑肌作用[4]。白芍养血和营，助当归补益营血；木通通经脉，以畅血行。
合用济川煎，本方出自《景岳全书》，具有温肾益精，润肠通便之功效，主治肾阳虚弱，精津不足证。方中肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠；牛膝补肾壮阳；枳壳宽肠下气以助通便；升麻轻宣升阳，清阳得升、浊阴自降；泽泻配合枳壳，使浊阴降，则大便得通。
首诊加入黄芪以助补气升阳；火麻仁以助润肠通便。二诊，患者便稀、夜寐差，加交泰丸以交通心肾，安神；阿胶以调补气血；三诊加入麦冬、山药以滋阴养精；人参以大补元气。
参考文献：
[1] 葛均波，徐永健．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１３．２20．
[2] 蔡欣蕊,钱卫斌,郭伟星.当归四逆汤加减治疗冠心病体会[J].中国民族民间医药,2011,20(19):92-93.
[3] 王芳,李东.当归的化学及药理研究进展[J].中国药房,2003(10):54-55.
[4] 周金黄, 王筠默, 李仪奎, 等.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社, 1986.28.
作者简介：张宝鑫1995.03.04，男，汉，籍贯河北省三河市，河北北方学院研究生，单位，单位省市邮编075000，研究方向：中医内科学心血管方向，