游婧 叶秀菊通讯作者 贾宁 吴秀琴
重庆医科大学附属第三医院 重庆 401120
摘要：体检彩超报告的准确性直接决定着整体体检质量的优劣。影响其报告准确性的因素中除了彩超医生的规范化操作与诊断水平外，还有一个非常重要的环节，就是报告录入。将我院健康管理中心超声组常发生的报告录入错误进行原因分析，对策制定与实施，统计2020年1月至10月体检超声报告录入差错率，总结合理适用的方法来有效控制我院体检超声报告录入差错率。
关键词：体检超声；报告录入；差错率；报告审核；报告抽查
1.事件概述
超声组作为健康管理中心的核心组成部分，出具报告的准确性直接决定着整体体检质量的优劣。随着超声诊疗技术的普及和提高，体检超声检查由传统的单一项目扫查，逐渐转变为系统化、个性化定制项目扫查。在彩超报告的流程中，有诸多的关键环节，如报告基本信息的录入或获取，超声报告的书写、审核与发布等，环节链中任何一个节点出了问题，都将会影响超声报告的质量[1]。在我科日常彩超体检工作中，彩超报告录入错误时有发生，比如左右位置书写错误，病灶的定位、大小、性质书写错误、模板错误等等。
2.原因分析——持性要因图（鱼骨图）
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图一
3.改进方案
3.1目标设定
控制超声报告录入差错率<5%。
3.2成员确定
在科室主任带领下，成立科室体检报告质量控制小组，成立组内超声报告质量控制小组。
3.3对策
3.3.1对超声记录员进行规范化培训，建立医生记录员固定搭档模式
对超声组记录员进行分层管理，规范化培训，熟练掌握我科超声报告系统的各项功能，建立常用模板、常用词条、高频词组、养成良好的书写习惯等。新聘用的记录员要求于资深记录员身边见习一周后，才可在带教记录员指导下开始接触报告录入，一个月经考核合格后才可正式单独上岗完成报告录入工作。并与固定医生搭档，培养默契的、高效的工作模式。
3.3.1.1及时反馈，保证所记报告准确性
报告记录过程中，除紧急电话或短信外，禁止一切私人事务与闲聊。必须认真听取医生的口述，做到心、眼、手、耳合一，对于不明白或没听清楚的内容第一时间与医生复述一遍，直到接收到正确的信息。
3.3.1.2认真核对，确认提交
记录员须及时对已完成检查的报告内容上下逐字浏览一遍，核对有无错漏字、错漏标点、描述是否得当、结论是否完整、结论与描述是否一致等，确认无误后点击提交审核。与医生进行再次核对时，应采取口头复述一遍的方法，逐字念一遍给医生听，让医生听清所录描述与诊断，以防出错。
3.3.2规范超声诊断医生报告相关行为，及时口述，及时给出明确诊断
要求诊断医生操作时，除紧急电话或短信外，禁止一切私人事务，医生与记录员禁止说笑聊天，医生应仔细认真的进行扫查，并在操作时第一时间将看到的声像报给记录员及时记录。遇到受检者频繁提问时，应先停下操作认真回答受检者所提出的问题，回答完毕后再继续完成操作，以防漏报、漏诊、漏检。
3.3.3对每份报告进行审核，做到差错担责
严格落实报告审核制度，采取报告集中二次审核，医生与记录员两两配合，完成报告的审核工作，对所出报告医生负主要责任。
3.3.4 加强日常督查、组内定期随机抽查、建立差错/不良事件报告及处理制度
在科主任的带领下，成立科内体检报告质量管理小组，加强组间日常督查，不让错误走出科室。组内报告质量管理小组，制定“健康管理中心超声图文报告质量评分标准”。每月由组内报告质量管理小组随机抽查当月彩超报告，按照“健康管理中心超声图文报告质量评分标准”要求评分，要求报告达到优秀、良好，对于合格及不合格者给予一定罚款，罚金自动上缴为本组活动基金。建立差错/不良事件报告与处理制度，对于造成差错/不良事件者，及时上报科室相关人员，由超声组报告质量控制小组成员负责统一登记在“超声差错/不良事件汇总表”，在组长的组织下，当事记录员及医生在全组进行差错/不良事件分析、总结及改进，并形成文字记录，对于造成严重后果的，应由科主任上报医务部，并采取积极补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3.3.5加强医护一体化，优化彩超排队流程
在护士长的带领下，彩超候诊区导医有序的排号、分诊，优化彩超排队流程，避免彩超候诊区人员聚集，造成过于嘈杂的环境，安静的环境有利于超声医生和记录员的有效沟通，避免误听、误记。同时在候诊期间客户可以去完成其他体检项目，缩短体检时间，提高客户满意度。
3.3.6网络平台定期维护，提供稳定安全的平台
报告录入过程中对发现的问题截图或拍照留档，将报告信息及图文资料一并反馈给科室信息管理相关人员，及时反馈给医院信息科系统维护员，发现问题进行原因分析并及时修复，以不断完善系统功能。
4.效果追踪
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图四
经统计， 2020年1月-10月我科超声差错报告总例数共计为17例，其中书写错误/不完整为13例，报告模板错误为2例，报告结论错误为3例，今后应将纠错重点放在报告书写方面，强调岗位职责，强化报告审核制度，避免低级错误的出现。从图二的统计数据可以看出，2020年1月-10月我科超声报告录入差错率均在5%以下，达到了设定目标。2020年1月-8月差错率整体为下降趋势，但9月、10月差错率略有上浮。图三统计数据走势与图二一致，为每月超声报告录入错误例数。图四的统计数据可以看出我科每月的体检彩超项目总数呈上升趋势，而9月、10月的月体检超声项目总数达到高峰，体检项目数较前几月明显增多。在体检量增多的情况下如何控制体检超声报告录入差错率，将是接下来面临的挑战与重点。总结发现，上述对策有效的控制了我科室超声报告录入差错率。在今后的日常工作中，继续严格执行以上对策，控制体检超声报告录入差错率，朝着“零差错”的方向努力。加强报告审核制度、报告随机抽查制度，不让错误走出组内；加强科内日常督查，做到及时的医医沟通与医护沟通，不让错误走出科室，走出医院。
参考文献：
[1]梁梅云，朱向明，赵峰，等.基于流程节点控制的超声报告质控系统的构建[J].临床超声医学杂志，2014,16（2）：143-145.