1.徐艺文 2. 缪薛丹 3.黄小妹 4.通讯作者：王小博
1.南通大学第二附属医院放疗科 江苏 南通 226001
2.南通大学第二附属医院放疗科 江苏 南通 226001
3.南通大学第二附属医院放疗科 江苏 南通 226001
4.南通大学第二附属医院放疗科 江苏 南通 226001
【摘要】1例老年肿瘤患者发生导管相关感染的护理体会，患者在出院期间自我维护PICC置管能力欠缺，导致出现感染，高度关注老年肿瘤患者出现的每一个感染征兆，及早采取有效治疗和护理措施，是控制感染的关键，做好延续性护理，更好地护理于肿瘤患者。
【关键词】 老年；肿瘤患者；PICC；感染
肿瘤的发病率近年来呈现逐年上升的态势。因肿瘤治疗周期漫长，血液经常处于高凝状态，需要长时间的进行输注化药及营养物质等，所以为减轻因多次、反复穿刺给患者造成的外周静脉损伤与痛苦，临床针对肿瘤患者，多普遍使用经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC 置管) 建立静脉输液通路。肿瘤患者的身体免疫力下降，经过化药药物治疗后产生乏力等不良反应，在置管侧肢自主活动大幅度减少等这些都会导致血流力学的改变。PICC置管是将中心的静脉导管通过外周静脉的置入，从而使导管顶管至上腔静脉的下1 /3处，提供患者中、长期的静脉输液的药物治疗【1】。PICC 置管在临床上使用非常广泛，对长期需要静脉滴注、需要化疗药物、静脉高营养的患者尤其广泛使用，PICC可在患者的体内可以留置长达 1 年时间。PICC 可以使患者避免外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性高、减少化疗对静脉的刺激等作用。伴随着 PICC 导管技术的日渐优化，PICC 置管无论从安全性或留置时间上都有了很大提升。但PICC置管在方便患者的同时也会引发很多并发症，PICC置管是一种有创性操作，PICC 置管可能导致局部或导管相关血行感染( CＲBSI) 【2】 。我科有一例直肠肿瘤患者在放化疗期间使用PICC置管出现导管相关血行感染，现介绍如下：
1.病史介绍
患者殷某某，男，72岁，住院号3003378181，诊断直肠癌，2020-01-11于我院胃肠外科行全麻下“直肠癌根冶术Paiks+腹腔粘连松解+末端回肠造口术”，术后病理结果：中分化腺癌，浸润浆膜下层，见脉管内癌栓；肠周淋巴结见癌转移。于02-12、03-07、04-06、04-28、05-19始行“奥沙利铂200mg d1+卡培他滨1500mg”方案化疗5周期，过程尚顺利。06-12复查全腹部MR示：直肠癌根冶术后复查所见，骶前包裹性积液较前吸收。肝脏转移瘤可能大，建议随诊。06-15行FOLFIRI方案化疗1周期，过程尚顺利。期间行基因检查提示KRAS基因野生型。07-02、07-20予“西妥昔单抗0.8g+FOLFIRI”方案化疗2周期，现为继续治疗于2020-08-05收入院。入院时患者主诉无腹痛腹胀等不适，带入右下腹32mm*28mm结肠造口，造口周围粘膜血运良好，无破溃，造口内见黄色成形便，带入右上肢PICC置管针一根，置入时间2020-02-11，深度38cm，上臂围27cm，局部皮肤发红伴破溃，局部有少许淡黄色渗液，主诉上臂胀痛，NRS评分2分，汇报医生，予以碘伏湿敷，更换敷料，侧肢抬高。08-06 患者主诉右上肢疼痛，查体见右上肢PICC置管上方有一4*5cm包块，质硬，局部触痛明显，NRS评分3分，测上臂围30cm，追述有跌倒史，右手臂及头部着地，08-07 06:00体温39°，主诉乏力，无头痛心悸不适，汇报医生，予以温水擦浴，多饮水，07：41 测体温38.6°，遵医嘱双氯芬酸钠12.5mg塞肛，后复测体温 36.8°，15:40主诉畏寒寒战，予以棉被保暖，医嘱予异丙嗪注射液25mg肌注，16:06测体温38.8°，医嘱双氯芬酸钠12.5mg塞肛后复测体温36.5°，中夜班体温正常。予以拔除picc，并做导管头端培养，08-08 09:50接化验室危急值，导管尖端及血培养示革兰氏阳性菌感染，查体picc穿刺处上方仍红肿，无渗出；当日13:20 体温38.5，无畏寒寒战，16:06测体温39.2°，医嘱予双氯芬酸钠17mg塞肛后中夜班体温正常。08-09患者体温正常。
2.护理要点
2.1导管护理 在执行 PICC 护理前，应仔细洗手，操作时严格无菌操作，消毒方法以穿刺点为中心，向外螺旋式消毒，定期更换穿刺点敷料，保持穿刺点干燥，注意保持严格消毒【2】.
2.2高热护理 监测患者生命体征，出现高热时首先采取物理降温，持续高热遵医嘱使用降温药，同时监测患者血压的变化。因患者免疫力低下，实施保护性隔离，减少人员出入，每日对房间进行空气消毒，并适当增加维护频率，可有效降低易感人群导管相关血流感染的发病率。
2.3皮肤护理 患者在出院后PICC置管局部皮肤出现红疹，未及时到院进行维护，后入院后红疹逐渐增多，立即予碘伏局部湿敷，保持局部清洁。第二天患者出现穿刺上臂肿胀，出现红肿痛现象，导管穿刺处每天进行碘伏湿敷，上方肿胀处采用喜疗妥外用【2】。
2.4感染症状观察 患者PICC导管相关性血行感染早期，临床表现为经PICC 导管输液过程中或停止输液数分钟突然出现寒颤，高热，该患者在输液过程中和停止输液过程中均出现寒颤，高热，，对疑似导管感染患者，立即拔除导管进行细菌培养，导管尖端细菌培养采集方法: 揭掉透明辅料，拔管前充分消毒穿刺点，将导管慢慢拔出，用无菌剪刀剪下 1段、每段 1 ～ 1. 5 cm， 放入无菌瓶中，立即送检【4】，再再患者高热状态下抽取患者的血培养进行对比，结果显示该患者为导管相关感染。
2.5宣教工作 该患者置管后反复进行宣教，特别时出院之后每天观察导管局部出现红、肿、贴膜卷边等情况立即返院维护，不能超过7天维护，不要去人多的地方，预防感染的发生【3】。该患者再前几次入院时就出现了皮肤红疹现象，经过维护红疹好转，出院时多次进行宣教，管道的观察，还有在天气炎热的情况下多待在空调房间，避免管道再次出红疹等，患者还是为好好地进行管道自我观察。
2.6用药护理 患者PICC上方出现红肿热痛时，医嘱静脉使用抗生素，局部辅助百多邦抗生素外用，出现寒战高热时，加用两联抗生素治疗，密切关注患者体温变化，每班交接PICC局部肿胀情况。
3.讨论
外周静脉置入中心静脉导管在长期输液患者、肿瘤化疗患者中具有广泛的应用。置管相关性血流感染属于PICC技术常见的并发症，发生血流感染不仅会延长患者的住院时间，而且会增加患者的死亡率【5】。据报道【4】，置管相关性血流感染发生的因素主要包括：（1）患者自身的因素，包括免疫相关及年龄因素，近期是否发生血流感染，治疗方案是否得当，患者对置管以及维护的依从性。（2）操作前的准备因素，包括穿刺的工具，穿刺血管，穿刺部位准备。 （3）操作中的技术要素，包括无菌技术操作熟练程度，穿刺方法的选择，穿刺次数。（4）操作后的维护以及管理因素，包括导管留置时间，输液接头的问题，导管固定是否稳定，敷贴质量。对于 PICC导管相关性血流感染预防措施多关注于如何提升置管操作者的水平，而从患者的角度提升患者对置管维护以及管理的相关知识的掌握程度的干预措施较少，然而预见性分阶段的干预以患者为中心，针对不同知识掌握程度的患者采取针对性措施，通过患者对掌握的相关知识不同程度，给予患者预见性分阶段的干预，对于分值较高，掌握知识较好的患者，宣讲内容较少，宣讲形式只有口头和书面。这样可以有效的分配更多的有利资源至掌握相关知识较少的患者中去，做到“因材施教” 。让更需要知识的患者得到相关的知识，并对掌握相关知识较少的患者分配经过专业培训的护理人员，护理人员不仅培训操作技术，亦会增加专业知识的培训，在操作的过程中会对患者进行“一对一”的实际操作的讲解，让患者更容易理解和掌握，提升患者置管维护的依从性。因此，有效的降低患者发生置管相关性血流感染率【6】。
参考文献：
【1】张淑华，导管相关性感染的危险因素与护理对策，中国医药指南，1671-8194（2018）
19-0313-02
【2】梁涛，浅谈进行导管感染风险评估对预防PICC相关血流感染的临床价值，护理研究，2095-7629-（2016）10-0041-02
【3】王晓秋 林长虹 徐金香，12 例老年肿瘤患者 PICC 导管相关性血行感染的观察及护理，中国实用医药，2017，20（7）：195
【4】张绪红，延续性护理干预在预防肿瘤患者化疗间歇期PICC留置导管相关性血流感染中
的应用效果，护理研究，2018.08.067
【5】马宝红，李满娥，洪小京, PDCA循环在PICC导管相关性感染控制中的应用,中国医药
科学，2095-0616（2016）07-141-04
【6】曾娟，韩永红，胡明，朱莉，徐惠丽，预见性分阶段干预对PICC置管患者血流感染的影响，中国医院感染学杂志，1005－4529（2018）24 －3827 －04
市级课题: WKZL2018006