1.钱文娟 2.黄小妹 3.通讯作者：洪鑫
1.无锡太湖学院健康与护理学院 江苏 无锡214062
2.南通大学第二附属医院放疗科 江苏 南通 226001
3.南通大学第二附属医院介入科 江苏 南通 226001
【摘要】总结1例植入性输液港患者在化疗用药期间导管打折通过介入复位的护理经验。护理要点：充分评估后通过术前准备，注重患者的心理护理，取得患者术中的配合及术后的精细化护理，预防并发症的发生。通过以上的护理措施，患者输液港导管成功复位，继续院内化疗用药。
【关键词】植入性输液港；导管；复位；护理
【Key words】Venous Port Access;Vessel;Replacement;Nursing Care
完全植入式静脉给药装置（totally implantable venous access devices, TIVAD）也称静脉输液港，为一种植入皮下可长期保留体内的静脉输液装置，由供穿刺的输液座和导管组成［1］。输液港的并发症主要包括感染、血栓、导管堵塞、漏液、移位及脱落等，其中导管打折也是导管移位所表现出来的一种特殊情况。2020年8月3日，本院呼吸科收治1例“左肺鳞癌Ⅳ期”的患者，于一个月前右锁骨下植入输液港，此次入院后发现导管移位。通过介入复位成功，配合术后精细化护理后，进行入院后首次化疗。现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患者汪××,男，70岁，住院号22100023681,2020年6月10日因咳嗽气喘8月余来我院就诊，既往糖尿病、高血压病史，平素口服“苯磺酸氨氯地平”控制血压；皮下注射甘精胰岛素早、晚各14U控制血糖。6月28日经超声内镜下支气管穿刺活检病理显示：非小细胞癌、鳞癌，拟化疗。因手臂静脉血管条件不佳，排除禁忌后，于7月7日在右锁骨下DSA造影下植入输液港，术中顺利，摄片显示输液港导管通畅在位（图一），即行首次化疗。患者化疗后病情好转出院。现因咳嗽胸闷加剧，患者于8月3日急诊入院，步入病房，感胸闷、气促，于活动后加剧，偶感胸痛，NRS评分2分，评估右锁骨下输液港在位，固定座无翻转，无移位。8月4日上午责任护士遵医嘱行补液治疗时发现输液港座穿刺无回血，汇报责任组长穿刺2次仍无回血，推液有阻力，即汇报医生。请介入科会诊，行血管造影发现输液港导管打折移位（图二）。即行输液港调整，导管成功复位（图三）。8月5日起开始遵医嘱通过输液港导管给药，至今输液港正常保留、使用通畅。
2.护理要点
2.1术前护理
2.1.1术前准备
与患者及家属进行充分的沟通，讲解处理方案及需要配合的要点。征得患者及家属同意，签署知情同意书。常规做好各项检查，包括胸部X线、凝血功能、血生化等各项检查，做好备皮，更换手术衣。嘱患者排空膀胱，认真核对患者所在科室、床号、姓名、年龄，并做好心电、血压、血氧监测，等待工人师傅送至手术室。通知介入室护士备好抢救药物及手术器械。
2.1.2心理护理
患者因为输液港导管打折后本就处于焦虑状态，又因对输液港导管介入复位的认识不足，有恐惧的心理，我们护理人员及时发现了患者的不安，主动向患者及其家属耐心地说明介入复位的目的，以通俗易懂的方式讲解局部麻醉的方法、穿刺部位以及复位操作的手法和过程，健康消除患者的紧张情绪，取得患者的理解和配合，以良好的心态等待手术。
2.2.术中配合
在复位过程中，密切观察心电图、血压、血氧、呼吸的变化，经常询问患者有无不适感，做好病情观察。术中患者积极配合医护人员，采取仰卧位，常规消毒、铺巾，用1%利多卡因5ml局麻，穿刺右侧股静脉，成功后送入导丝，引入5F导管鞘，经鞘引入5F PIG导管造影显示颈静脉入下腔静脉处重度狭窄，泥鳅导丝配合PIG导管多次尝试圈套输液港导管未能成功，引入交换导丝，撤出PIG导管留置导丝，交换引入10F导管鞘，引入圈套器顺利抓住输液港导管的头端，将输液港导管拉直，经输液港留置的无损伤针尖推注造影显示导管位置可，血流通畅，未见破损，术程顺利，术毕拔管，加压包扎。
2.3术后护理
2.3.1观察生命体征
术后常规每1h监测患者心电图、血压、血氧、呼吸的变化，注意观察精神状态、神志、面色、及尿量变化，一旦发生异常立即汇报医生[2]。
2.3.2切口护理
保持穿刺点及其周围干燥、清洁；密切观察穿刺点有无出血及血肿，患肢皮肤的温度、颜色及周径的变化，注意切口有无渗血及渗液，有无红肿热痛等症状，及时对症处理[3]。
2.3.3原发病的护理
该患者因既往有高血压、糖尿病病史，因而在化疗后因为白细胞功能变差、糖代谢紊乱、血压增高等原因继而出现肺部感染等并发症，我们应加强血压、血糖的监测，同时遵医嘱给予氨氯地平片口服与门冬胰岛素皮下注射。患者入院后予护胃、促消化、抗感染、祛痰等对症治疗，于8月8日起行多西他赛120mg化疗治疗，予帕洛诺司琼、异甘草酸镁、氨溴索、甲氧氯普胺等辅助化疗用药。注意严密观察患者用药后的不良反应，如发生异常应立即汇报医生。
2.3.4预防潜在并发症
2.3.4.1预防导管再打折
虽然该患者导管打折经介入已成功复位，但也提示我们在今后的治疗护理IVAP时需多加注意观察，预防导管再打折。我们护理人员应具备输液港导管异常的识别与处理能力，若出现回抽无血或输液阻力增加，需警惕导管断裂可能。嘱咐患者在日常生活中，保持良好的生活方式，胸壁式输液港应尽量减少上肢长时间高举过头，避免导管再打折。
2.3.4.2预防静脉内血栓
该患者有高血压、糖尿病等基础疾病，而高血压、糖尿病也是静脉血栓形成的主要因素之一，恶性肿瘤病人是使用输液导管的重要人群，恶性肿瘤也是导致血栓形成的重要危险因素。恶性肿瘤病人VTE风险明显增加，接受化疗可能叠加增高风险，因此易形成血栓[4-5]。
静脉内血栓分为无症状和有症状，无症状常在偶然检查时发现，有症状指患者出现相应临床症状。我们应嘱咐患者及家属，多加注意观察：置管部位或同侧上肢、肩关节是否出现肿胀、充血、头痛或头胀等不适症状，颜面或颈部是否出现异常，沿静脉走行是否触及硬结伴疼痛……出现诸如此类的表现，应立即就医，确诊是否为静脉内血栓。经治疗后患者症状如缓解，仍需继续使用导管，则应持续抗凝治疗，直至取出TIAP；如患者症状无缓解，或无导管使用需求，考虑取出TIAP，取出后继续抗凝治疗至少3个月。鼓励患者早期下床活动、锻炼身体，并定期做好随访工作。
2.3.4.3预防感染
有文献报道[6]，姑息化疗患者合并糖尿病、高血压等基础疾病具有更高的输液港相关感染风险。TIAP港体内感染的典型表现为使用或维护TIAP后，出现寒颤、高热伴有白细胞升高等表现。怀疑TIAP内感染时，应暂停TIAP使用，同时抽取港体内和外周血取作血培养和药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素全身治疗，对港体以“抗生素锁”技术进行封管[7]。责任护士在每日进行补液治疗时，应每日对输液港周围皮肤、穿刺部位进行评估，观察有无渗血、渗液，有无红、肿、热、痛，有无脓性分泌物等异常情况，一旦发现，及时处理。输液港在使用及维护时必须严格无菌操作，将感染风险降至最低。
2.3.4.4预防导管断裂
IVAP在体内留置最佳时间尚无定论，长期使用和重复操作可能会增高导管断裂发生风险,该患者患有肺癌，多有剧烈咳嗽等表现，亦会增加导管断裂的风险。因此，在保留IVAP期间，我们应对患者进行全程化管理，嘱咐患者每四周必须进行一次IVAP维护。对于该患者有过导管打折经历更应该定期进行导管造影检查，必要时及时取出，保障患者生命安全。目前，胸部X线检查是发现体内导管断裂最简单、最有效的方法[8]。
2.3.5健康宣教
护士应做好健康宣教，使患者能知道有关自己治疗的信息，告知患者穿刺侧上肢避免负重，避免增加胸腔压力的活动，积极配合导管的留置，是输液港长期使用的关键。嘱患者多进食给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强血管修复能力。及时评估患者输液港知识的掌握情况，并通过示范、讲解等方法告知患者及家属如何防止输液港受压、堵塞、预防感染等相关知识[9]，如发现输液港周围出现红肿热痛，应立即告知责任护士。
3.讨论
输液港并发症的种类有许多，对于患者出现输液港导管打折后直至介入复位这个过程中，整体系统的护理措施还没有广泛而普及。在该患者的护理过程中，针对患者的特殊性，成功进行了介入复位的护理，避免患者取出感染的输液港而进行二次穿刺。通过对该患者的护理，我深刻体会到“医护一体化”诊疗模式的重要性。在护士发现患者输液港的异常后，立即汇报医生，而没有继续盲目地采取各项措施，使得患者能够及时发现输液港导管打折的现状，避免更深一步的输液港感染等并发症。在患者植入输液港期间，我们更要注重导管的维护，加强对患者的健康宣教。为保障导管通畅，需要对患者自植入、使用至取出作全程追踪管理。准确记录全程相关信息，尤其是详细记录患者并发症出现时间、诱因、处理措施及结果，以便通过随访体系追踪每例患者。及早发现并发症，早诊断、早处理，防止更加严重并发症的发生[7]。
参考文献
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[2]林枚光,周劼,等.DSA引导下植入式输液港植入术的配合与护理[J].全科护理,2013,08:4350-4351.
[3]冯苏梅,李晨,王建玉,向代敏,陈燕琼.一例输液港导管颈内静脉异位的介入复位护理[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(06):129+131.
[4]秦晓敏,李艳杰.神经外科手术350例术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,17(03):484-485.
[5]Farge D，Bounameaux H，Brenner B，et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer［J］. Lancet Oncol，2016，17(10): e452-e466.
[6]Wang TY，Lee KD，Chen PT，et a1．Incidence and risk factors for central venous access port-related infection in Chinese cancer patients[J]．J Formos Med Assoc，2015， 114(11)：1055—1060．
[7]完全植入式输液港上海专家共识(2019)[J].介入放射学杂志,2019,28(12):1123-1128.
[8]武中林，刘亮，赵学涛，等．11例静脉港体内导管断裂临床分析[J]．第三军医大学学报，2015，37：581—583．
[9]刘美荣.完全植入式输液港全程健康宣教的研究[J].中国现代医药杂志,2011,13(06):116-117.
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