王亚茹
郑州大学第一附属医院 河南郑州450000
【摘要】 目的 调查胃癌患者术后营养风险及不同营养支持途径对营养状况的改善情况。方法 对纳入的老年胃癌患者在入院24h内进行NRS 2002营养风险筛查。将NRS 2002得分≥3分作为营养支持的适应症。通过问卷调查详细收集并记录患者基本信息、住院期间营养支持方式、术后并发症发生情况、营养相关生化指标。结果 营养风险（NRS≥3分）发生率为80%，其中87%的有营养风险患者进行营养支持治疗，其中43.4%为肠外营养支持；存在营养风险的患者中，营养支持组并发症发生率为6.0%，无营养支持组并发症发生率为46.9%，差异有统计学意义（P<0.05）；在营养支持患者中，肠外营养组并发症发生率最高，术后不同组间并发症发生率有统计学差异（P<0.05）；与术前1d相比，肠外营养组前白蛋白、白蛋白、血红蛋白均显著降低（P<0.05）；肠内营养组中，仅前白蛋白在术前、术后存在统计学差异（P<0.05）。结论 营养支持可以降低有营养风险患者的术后并发症发生率；肠内营养和肠内肠外联合营养支持均可以有效改善胃癌患者术后的营养状况，降低术后并发症的发生率。因此只要患者胃肠功能允许，要首选肠内营养支持。
【关键词】 老年人；胃癌；营养支持
Observational?study on postoperative nutrition support?in old patients with gastric cancer
【Abstract】 Aim: To review the application of different nutritional supports and propose an appropriate nutrition support strategy in elderly patients after gastric cancer surgery. Methods: Nutrition Risk Screening 2002 was carried out within 24-hours hospital admissions for elderly patients with gastric cancer. Nutritional support was given to those whose NRS score was ≥ 3. Questionnaire was used to collect patients basic information, nutritional support during hospitalization, postoperative complications and nutritional related biochemical indexes. Results: 80% of nutrition support?in old patients with gastric cancer had nutritional risk (NRS2002≥3), 87% of them?received postoperative nutritional support, and 43.4% recieved parenteral nutrition. In the nutritional support group, the complication rate was 6.0% and 46.9% in the non-nutritional support group, the difference had statistically significant（P<0.05）. Parenteral nutrition has the highest incidence of complications, postoperative complications among nutritional support groups, and had difference with statistically significant (P<0.05). Compared with the preoperative before one day, prealbumin, albumin and hemoglobin of parenteral nutrition group was reduced. In the enteral nutrition group, only prealbumin was statistically different before and after operation. Conlusion: Nutritional support reduced the risk of postoperative complications?in old patients with gastric cancer had nutritional risk. Enteral nutrition and parenteral nutrition can effectively improve the nutritional status and reduce the incidence of postoperative complications. So, enteral nutrition support is the best choice for old patients with gastric cancer postoperative.
Keywords:?Nutritional support, Gastric cancer, Surgery
老年胃癌病人由于摄入不足、营养物质代谢障碍及疾病本身高代谢状态导致其成为营养风险和营养不良的高发人群[1,2]。另外术前胃肠道准备、术后疼痛及手术应激所致的高分解状态，使患者的营养状况受损程度进一步加重。营养不良导致患者各种并发症发生率增加、住院时间延长、住院费用增加等，直接对患者的临床结局产生不利影响[3,4]。然而，参照中国肠外肠内营养指南，肿瘤患者营养治疗方案尚需进一步规范。故本研究调查胃癌患者术后营养风险及营养支持对患者术后营养状况的改善情况，旨在为今后胃癌病人术后临床营养支持工作提供借鉴和参考。
1 研究对象与方法
1.1研究对象
选取2018年3月至2019年6月在某三甲医院胃肠外科住院的476例老年胃癌患者。纳入标准：（1）术前经胃镜活检病理和术后病理诊断确诊为胃肿瘤；（2）年龄≥60岁；（3）营养支持时间≥7d；（4）无手术禁忌症，无肿瘤远处转移，均为胃癌根治术；（5）自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）从重症监护室转入者或者有其他严重疾病者；（2）姑息切除患者；（3）认知功能障碍者；（4）患者或家属不同意参加本研究或拒绝签署知情同意书者。
1.2 研究方法 向纳入的所有研究对象详细讲解研究流程，并签署知情同意书。（1）营养风险筛查评分：应用“营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002, NRS 2002）”对纳入的老年胃癌患者在入院24h内进行营养风险筛查。将NRS 2002得分≥3分作为研究对象营养支持的适应症。（2）营养支持方式及营养支持效果调查：通过问卷调查详细收集并记录患者基本情况、住院期间营养支持方式，主要包括肠内营养（enteral nutrition，EN）、肠外营养（parenteral nutrition，PN）、肠内肠外联合营养（EN+PN），术后并发症发生情况及营养相关生化指标。（3）质量控制：所有调查员在调查前均进行统一严格的培训和考核；采用统一的NRS 2002营养风险筛查量表和问卷调查表；均在术前1d、术后第7d进行营养相关生化检查。
1.3 统计分析：采用SPSS20.0统计学软件对收集的数据进行统计学分析，定量资料用均数±标准差表示，组间比较用方差分析；定性资料用率（%）表示，组间比较用卡方检验，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 一般情况
NRS 2002筛查结果显示，营养风险（NRS≥3分）发生率为80%（381例）；其中男性239例，女性142例，平均年龄（67.21±8.57）岁。
2.2 有营养风险老年胃癌患者营养支持情况
381例有营养风险的老年胃癌患者，87%（332/381）进行营养支持治疗，其中43.4%为全肠外营养支持，27.4%为肠外肠内联合营养支持。
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2.5 不同营养支持方式对患者手术前后营养相关生化指标影响
与术前1d相比，术后患者的前白蛋白、白蛋白和血红蛋白均出现不同程度的下降，PN组前白蛋白、白蛋白、血红蛋白均显著降低（P<0.05）；EN组中，仅前白蛋白在术前、术后存在统计学差异（P<0.05）；余均无统计学意义（P>0.05）。
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3 讨论
目前，营养治疗已经成为胃癌患者多学科综合治疗的重要组成部分[5,6]。老年胃癌患者由于术前食欲差、营养物质代谢障碍、肿瘤本身高代谢状态及各种功能衰退等原因，常存在营养风险或伴有不同程度的营养不良。Sorensen[7]等人研究中也指出胃肠道肿瘤患者术后营养风险较高。本研究显示，老年胃癌患者术后营养风险发生率为80%，与李向林[8]等研究结果一致。因此，为肿瘤患者选择合理的临床营养支持路径从而改善其营养状态显得尤为重要。
营养支持方式包括肠内、肠外和肠内肠外联合三种。和肠外营养相比，肠内营养可保护患者的胃肠道功能，降低机体代谢应激，改善患者的免疫功能，且不良反应较少，故胃肠道功能存在的患者应首选肠内营养。本研究表明，存在营养风险的患者有87%进行了营养支持，但肠外营养支持的比例高于肠内营养。提示该院老年胃癌患者营养支持存在不合理之处，虽然对有营养风险患者的营养支持率相对较高[9]，但肠内营养支持率较低，对肠内营养的重视明显不足。
肿瘤患者营养支持可以显著改善患者器官功能、免疫状态，降低并发症发生率[10,11]。本研究表明，在有营养风险的患者中，营养支持组并发症发生率显著降低。提示营养支持可以有效改善有营养风险的肿瘤患者的临床结局，使患者受益。但是，在营养支持的患者中，全肠外营养支持并发症的发生率最高，以静脉炎、发热、感染为主，而肠内营养、肠内肠外联合营养并发症的发生率较低，分析其原因可能与全肠外营养导致患者肠粘膜萎缩，肠粘膜机械屏障、生物屏障及免疫屏障功能受损，发生肠道菌群移位，增加肠源性感染，造成术后院内感染风险增加有关。另外，全肠外营养还可加重机体的应激反应，使机体会出现严重的代谢紊乱及高分解状态，患者对手术创伤及麻醉的耐受性降低，从而抵抗并发症的能力下降[12,13]。同时也提示，对胃癌患者术后的营养支持应首选肠内营养，当肠内营养不足或者胃肠功能不允许的情况下才考虑肠外营养，以降低患者术后并发症的发生。
除此之外，肠内肠外联合营养、肠内营养可明显改善患者营养状况。前白蛋白、白蛋白、血红蛋白是评价患者营养状况的良好的生化指标[14]。本研究观察患者手术前后通过不同途径的营养支持上述指标的变化情况。结果表明，肠内营养支持可以有效改善白蛋白、血红蛋白的水平，阻止手术导致的营养状况的进一步恶化。
综上分析，肠内营养或者肠内肠外联合营养可以改善患者术后的营养状况，降低胃癌患者术后并发症的发生率，从而提高患者术后生活质量。因此只要患者胃肠功能允许，要首选肠内营养支持。
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