班羽薇 闻冬伟 马俊通讯作者
上海市同仁医院 , 上海市 长宁区 200336
摘要
目的：通过质量管理工具中的柏拉图对血透患者健康宣教的不知晓率进行分析，选出不知晓率较高项目，通过鱼骨图分析原因，从而改进健康宣教流程。
方法：选取质量管理工具活动前的52例血透患者作为对照组，活动后的52例血透患者作为实验组，对照组使用常规健康宣教方法，实验组接受改良后的健康宣教方法，采用SPSS 22.0软件分析，对比两组血透患者健康宣教的不知晓例次。
结果：实验组的不知晓例次低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论：将质量管理工具应用于血透患者健康宣教中，便于有效的优化宣教流程，提高护士宣教质量，增强血透患者对自身疾病的认知，利于开展优质护理，构建和谐的护患关系。
关键词：护理质量管理工具；血液透析；健康宣教；柏拉图
中图分类号：R47 文献标志码：B
The application of quality management tools in improving the health education awareness of the hemodialysis patients.
Abstract:
Objective：Conduct research on the Plato of quality management tools to analyze the health unawareness rate in health education of the hemodialysis patients. Higher health unawareness rate contents are selected out and analyzed through fishbone chat. The process of health education is thus improved.
Method: A set of 52 hemodialysis patients prior to the development of quality management tools are used as reference group; another set of 52 patients after the development of quality management tools are used as experimental group. The health unawareness data are then compared between the two groups.
Result: The health unawareness rate of the reference group was lower than that of the experimental group, and the differences were significant (P < 0.05).
Conclusion: The application of quality management tools to health education of hemodialysis patients could facilitate effective optimize process of health education. It could also improve the quality of work for spreading health education for nurses , and increase the patient’s understanding of their disease. Thus contribute to provide superior quality care by nurses, and build a harmonious nurse-patient relationship.
Key words:? Quality management tools ;? Hematodialysis ; Health education ; Plato
近年来随着生活水平的提高，慢性肾功能衰竭发病率持续上升，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的主要替代疗法[1]。随着血液净化设备的不断更新及技术水平的提高，ESRD患者的生存时间明显延长，但如何提高MHD患者生活质量，是摆在血液透析中心医务人员面前的一道难题[2]。MHD患者知晓如何控制饮食、摄入水分、使用药物等相关专业知识是提高其生活质量，延长寿命较为重要的因素。同时，良好的健康宣教可促使患者自觉形成有益于健康的生活方式，可帮助其树立信心，提高疾病治的疗依从性，因此，有效的健康宣教对MHD患者尤为重要[3]。
护理质量管理不仅是医院管理的重点，同时也是护理管理的核心内容[4]。质量管理是医院管理重中之重，质量管理的过程必须依靠科学的质量管理工具 [5]。通过应用正确、适宜、实用、有效的质量管理工具，不断完善和修订护理操作规程，开展持续质量改进工作，使精细化的管理成为科室质量管理的有力推手，可促进科室管理水平的提高。2016 年我国卫生与计划生育委员会令第10 号《医疗质量管理办法》明确定义医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理、质量环( PDCA 循环) 等[6]。Coffin等[7]认为可以通过６西格玛原则来改善工作中的质量问题；通过这些活动讨论工作中遇到的问题，提出改善措施。而健康宣教是促进健康的重要方式，新形势下的医院管理,护士在健康宣教中担当着重要的角色[8]，因此，使用质量管理工具优化健康宣教流程，一方面可以使MHD患者得到有效的健康宣教，增强其生活质量，另一方面可以提高护士主动学习的能力，提高专科业务水平，利于开展优质护理，构建和谐的护患关系。
本研究意义在于通过质量管理工具改善健康宣教，主要介绍了使用柏拉图找出血液透析健康宣教中较难解决的问题，通过鱼骨图进行问题分析，改善宣教方式，优化宣教流程，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月~2018年7月在我院规律透析3个月以上患者，排除认知功能障碍，调查前3个月内有大型手术及严重病残患者。分组：取2018年7月使用质量管理工具干预前的患者作为对照组，年龄48~75岁，其中男36例，女16例；2018年12月质量管理工具干预后患者作为实验组，年龄49~76岁，其中男36例，女16例。调查两组患者性别、年龄、病情、治疗等方面，经统计学处理，无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法
经科室医护人员集体讨论，从上级政策、重要性、可行性、迫切性等方面进行评分，最后投票确定，希望通过良好的健康宣教，来提高血透患者透析及生活质量，延缓透析并发症发生，延长患者寿命。
对照组患者采用传统健康宣教方法进行常规疾病知识宣教；实验组患者采用质量管理工具干预后的方法进行健康宣教，调查两组患者健康宣教不知晓情况，并对此进行分析。
1.2.1找重点改进项目
通过科室成员头脑风暴讨论，制定健康宣教流程图，设计血液透析相关知识的查检表。将健康宣教内容分为七个方面（见表1），进行调查筛选，每周一次，调查周期为一个月。调查数据按周平均例次统计，将不知晓例次由高到低排列，制定柏拉图（见图1）。根据二八法则，80%的问题出在20%的项目上，即改善20%的影响项目，解决80%的问题。选择80%的存在问题：血透患者饮食选择、透析水分摄入量、透前药物使用这三项，累计百分比为79.29%，是本次重点需要整改的问题。
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1.2.2原因分析
运用头脑风暴法，分别从4M1E 即人员( Man) 、材料( Material) 、方法( Method) 、测量( Measurement) 、环境( Environment) 5个方面分析问题产生原因并制作成特征要因图（鱼骨图）解析，详见图2。
图2 血透患者健康宣教不知晓原因解析图
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1.2.3讨论整改措施并落实
对健康宣教整改措施进行讨论，整个过程贯穿5W2H（What、Why、Where、Who、When、How、How much）。
头脑风暴制定相关改进措施由集体投票，每人从可行性、经济性、效益性三个方面进行评价(优5分、可3分、差1分)。总分共105分，根据二八法则，总分>84（105×80%）分，表示对策可采纳实施（见表2）。
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1.3统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件对研究数据进行统计分析，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
对策实施三个月后再次调查患者健康宣教情况，通过以下两种方式得出结果。
2.1改善前后对比：改善后柏拉图（见图3）。
改善后健康宣教不知晓例次为66.25，距改善前下降47.63%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（126.5-66.25）/126.5×100%，达标率为100.17%=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（66.25-126.5）/（66.35-126.5）×100%。经改善后宣教的患者不知晓率明显下降。
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改善后的柏拉图和SPSS 22.0证明：改良后的健康宣教可以有效提高患者对健康教育的接受度。
3.讨论
将质量管理工具应用在血透患者的健康宣教中，通过柏拉图找出宣教效果不佳的项目，使用鱼骨图分析原因后，制定改进措施，包括统一操作流程和标准，制定图文并茂宣教册及宣教视频，确定患者宣教时机固化宣教内容，制定宣教订阅号等等。优化后的宣教流程有助于患者得到连续性的管理，同时制定有针对性、易接受的健康宣教，可提高患者透析及生活质量，延长生命，进而提升患者对本科室的满意度，构建和谐的护患关系，推动护士主动学习质量管理工具，提升专科护理内涵。
[1] Tentori F，Karaboyas A，Robinson BM，et al. Association ofdialysate bicarbonate concentration with mortality in theDialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）［J］. AmJ Kidney Dis，2013，62（4）：738-746.
[2] 王晓萍，王荣聪，陈艺峰.微信肾友圈微课堂对维持性血液透析病人生活质量的影响[J].护理研究，2016,30（11B）：4092-4094.
[3] 吴杰清，黎彩红，张惠珍．健康教育对普外科术后患者的影响［J］．中国当代医药，2013，20( 12) : 94 － 96．
[4] 李海燕，范凤燕． 建立微信平台实施护理质控的效果观察［J］．护理学报，2016，23(6):34－37．
[5] 郭艳梅．质量管理工具在危重患者基础护理质控中的应用[J]．中国医学创新，2014，11(5) : 91－93．
[6] 卫生计生委.医疗质量管理办法[A/OL].(2016－09－25)．http://www．nhfpc．gov．cn /fzs/s3576/201610/ael25f28eef24ca7aac57c8ec530c6d2.Shtml.
[7] CoffinCT.The continuous imprvement process and ergonomics in the ultrasound department [J].Radiology Management,2013,35(1):22-25.
[8] 王晓萍，王荣聪，陈艺峰.微信肾友圈微课堂对维持性血液透析病人生活质量的影响[J]. 护理研究，2016,30（11B）：4092-4094.