阳庆德
（广西壮族自治区桂林市阳朔县人民医院；广西阳朔541900）
摘要：传统氧疗通常是利用低流速设备进行给氧，如面罩吸氧、鼻导管吸氧等，经鼻高流量氧疗则是利用鼻导管（不需密封）将高流量的氧空混合气体输注给患者的给氧方式，其因具有舒适性、依从性、有效性高的特点而被逐渐应用于临床中，可用于治疗慢阻肺急性加重患者。其能够精准的控制氧气浓度，可将其控制在21%到100%，同时能够精准的调整氧气流量，将其控制在每分钟0升到60升，此外还可以保证肺部环境达到最佳状态，将温度控制在37摄氏度，将湿度控制在每升44毫克。这种治疗方式能够比传统氧疗的效果更加优异，但目前其在慢阻肺急性加重期患者中缺少应用经验，为此笔者于下文中进行综述，分析经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重期患者的现状及进展。
关键词：慢阻肺急性加重期；经鼻高流量氧疗；进展；现状
一、引言
慢阻肺全称为慢性阻塞性肺疾病，是临床常见的呼吸系统疾病，多发于40岁以上群体，其在该群体的发病率可达到10.0%左右，预计会在本年度成为死亡疾病中死亡原因的第三位[1]。而慢阻肺患者的主要死亡原因是慢阻肺急性加重，会使患者的相关临床症状出现急性加重，如呼吸困难、咳痰、咳嗽、咳脓性痰等，导致患者需要在原有治疗方案的基础上采取其他治疗措施，除了采用常规药物进行治疗外，对患者采取有效的呼吸支持也十分重要[2]。以往临床多采用无创正压通气治疗，十分适用于合并呼吸衰竭的慢阻肺急性加重期患者，但实际应用过程中，有近20.0%的患者出现了多种不耐受情况，如腹胀、痰液引流障碍、漏气等，对治疗效果产生影响[3]。相关学者提出对慢阻肺急性加重期患者应用经鼻高流量氧疗进行治疗，并进行了尝试，取得了良好效果。为此笔者在下文中展开综述，以供参考借鉴。
二、经鼻高流量氧疗的概述
经鼻高流量氧疗是一种高端氧疗仪器，具有可监测、可控制氧浓度的特点，目前被广泛应用于多种疾病的治疗中，如脑卒中、心脏术后、姑息治疗、心功能不全等[4]。其由四个部分组成：一是流量传感器，其能够控制气体流量，保证其更加精准[5]。二是鼻塞系统，有三种型号：L、M与S，能够根据患者鼻孔内径的差异选择合适型号，通常鼻塞的型号要低于鼻孔内径的二分之一，其能够避免患者的鼻腔因高流量气体而出现损伤或不适情况，进而提高患者治疗的舒适性[6]。三是空氧混合器，该设备能够调节氧气的浓度，使氧容积分数更为精准。四是加湿加温系统，能够保证进入呼吸道的气体更加适宜。
三、经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重期患者的研究现状及进展
（一）氧浓度恒定且精准
对于慢阻肺急性加重期患者而言，采取有效的氧疗十分重要，相关研究表示[7]，对于慢阻肺急性加重期患者，需要在其血氧饱和度低于88%时方可使用氧疗，氧疗的作用与目的是将其血氧饱和度控制在88%到92%范围内，若患者存在呼吸衰竭或高碳酸血症且反复发作，在进行经鼻高流量氧疗半小时到一小时后，需要进行血气分析复查，以此明确患者的氧合情况，同时需要观察患者是否出现酸中毒与二氧化碳潴留情况。近几年，一些医疗结构提出氧疗需要根据处方进行，以达到降低相关风险的目的，但即使如此，很多资料表示目前实际临床应用情况仍不理想。相关学者展开研究[8]，对慢阻肺急性加重期住院患者的氧疗情况进行了调查与评估，其结果中有85%左右的患者氧疗后的血氧饱和度超过90%，但仍有近10%患者的氧疗要求没有达到标准。若慢阻肺急性加重期患者患者的吸入氧浓度过高，若其存在通气与血流比例失调、因呼吸中枢受到抑制而出现低通气、霍尔丹效应等情况，则会增加患者发生呼吸衰竭与高碳酸血症的几率，导致其住院时间增加，增加了患者的经济负担，还会导致患者使用机械通气的几率增加，若发生呼吸机相关并发症与依赖，则会危及患者的生命安全。所以临床需要将经鼻高流量氧疗与药物治疗的地位等同，在使用时，不仅要考虑到输出氧流量、呼吸频率的影响，同时还要考虑到患者的吸气形态变化情况、吸气流速、潮气量与吸气时间等因素，谨慎使用[9]。通常情况下慢阻肺急性加重期患者的吸气峰流量要比常规氧疗的氧流量更高，所以患者所吸入的氧气会出现稀释，使得实际吸入的氧浓度要低于氧疗设备所提供的氧浓度。相关研究表示[10]，经鼻高流量氧疗的流量极高，要大于慢阻肺急性加重期患者的吸气峰流量，因此受到潮气量变化与呼吸频率变化的影响很小，不会出现稀释情况，能够保证患者吸入氧浓度更加精准且恒定，可为控制氧疗目标奠定基础。
（二）降低血二氧化碳分压
慢阻肺急性加重期患者会出现呼吸道相关表现急性恶化的情况，在空气污染、细菌感染、病毒等因素的影响下会出现肺部病变或气道病变并导致其加重，进而使得患者发生气流受限的情况，增加了生理无效腔，最终降低了患者有效肺泡的通气量[11]。经鼻高流量氧疗能够为慢阻肺急性加重期患者提供高流量氧气，可将上呼吸道上残留的呼出气体冲刷掉，使其解剖死腔减少，并使二氧化碳重吸收情况降低。此外经鼻高流量氧疗能够提高慢阻肺急性加重期患者患者的呼吸幅度与呼吸频率，使患者的肺泡通气效率和有效通气量提高，进而降低了患者的动脉血二氧化碳分压[12]。相关学者展开研究[13]，对慢阻肺急性加重期患者使用经鼻高流量氧疗，其结果证实了经鼻高流量氧疗能够降低患者的动脉血二氧化碳分压，同时能够使有创机械通气与无创机械通气的几率降低，并提高患者的生存率。
（三）改善氧合与通气
慢阻肺急性加重期患者会出现呼气气流受限情况，其呼吸力学改变主要为内源性呼气末正压与动态肺过度充气，这也是患者需要接受呼吸支持的主要原因。动态肺过度充气会使肺动态顺应性降低，患者吸入以往的气体量需要花费更大力量；而内源性呼气末正压则会导致患者的肺内压超过大气压，要想形成吸气气流则需要超过以往的吸气压力方可形成输入气流[14]。慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者多采用无创正压通气进行呼吸支持，能够使其气道阻力降低，使呼吸肌做功减少，并使肺泡通气量增加，使氧合得到改善。而相关研究结果提示[15]，经鼻高流量氧疗同样可以达到上述效果，能够产生气道正压，该结果表示经鼻高流量氧疗所增加的压力水平受到患者的张口情况与气体流量影响。另有学者的研究结果表示[16]，气道正压的压力水平表现为波浪式改变，而非恒定，所以与无创正压通气比较，经鼻高流量氧疗对通气与氧合的改善有所不同，此外经鼻高流量氧疗所产生的气道正压可起到复张肺泡的效果。
（四）提高患者的舒适度
上呼吸道的功能与作用是对吸入气体的温度进行调整，使其增加或降低到37摄氏度，同时将其相对湿度调整至100%，该过程会消耗一定热量。使用经鼻高流量氧疗能够对输注气体进行湿温化，使其达到上述最佳条件的状态，进而使呼吸代谢功减少。相关报道表示[17]，一些传统吸氧方式不会对吸入气体进行湿温化处理，很容易导致患者出现鼻部压伤、口鼻腔干燥、面部不适、眼睛干涩等不良反应，会导致其已经出现损伤的呼吸系统发生恶化，导致患者的病情加重。而经鼻高流量氧疗则可对吸入气体进行湿温化处理，能够使患者的舒适度提高，并使其治疗耐受性增强，同时可对黏液纤毛的清理功能进行改善。相关研究[18]将泡沫增湿器与经鼻高流量氧疗进行对比，其结果显示，泡沫增湿器的湿度没有达到标准，使研究对象出现了不适感且十分强烈，而经鼻高流量氧疗则没有出现任何不适感，同时使研究对象的干燥症状得到改善。另有学者[19]对湿温化气体进行研究，其结果表示，与干冷气体相比，经过是湿温化处理的气体能够使研究对象呼吸道上皮细胞的功能与结构改善，从而降低了感染的发生几率。在肺防御体系中，黏液纤毛具有清除功能，其对温度与湿度十分敏感，如果没有上呼吸道进行加湿与加温，则会损害气道的防御功能，进而导致黏液纤毛的活动速度与频率降低，增加了黏液分泌量，黏液的吸附力增加，很容易发生气道阻塞、黏液引流不畅等情况，同时还会增加呼吸做功，并降低通气量。上述结果均充分证实使用经鼻高流量氧疗可对吸入气体进行湿温化处理，能够起到改善纤毛运动、促进分泌物排出的作用，同时可降低肺不张出现的几率。
（五）能够与其他通气方式联合应用
就目前临床治疗情况而言，无创正压通气是慢阻肺急性加重期患者的主要呼吸支持方式，具有85%的成功救治率，对于轻度与中度呼吸性酸中毒的慢阻肺急性加重期患者，采用无创正压通气能够在较短时间内起到改善作用[20]。若慢阻肺急性加重期患者的PH值高于（含）7.35，同时其呼吸困难症状处于可控制状态，则可将无创正压通气与经鼻高流量氧疗交替使用，或以经鼻高流量氧疗替代无创正压通气对患者展开呼吸支持。若慢阻肺急性加重期患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停，根据其表型采取不同治疗方式，若阻塞性睡眠呼吸暂停为中度或重度，慢阻肺为轻度，则主要治疗阻塞性睡眠呼吸暂停，白天给予患者经鼻高流量氧疗，夜间则给予无创正压通气治疗；若慢阻肺为中度或重度，阻塞性睡眠呼吸暂停为轻度，则主要治疗慢阻肺，主要采用无创正压通气治疗，辅助以经鼻高流量氧疗。慢阻肺急性加重期患者可能会出现分泌物引流障碍、意识障碍等情况，导致其无法耐受无创正压通气治疗，此时需要采取有创通气治疗，而在治疗之前则需要通过气管插管的方式开通气道，但由于患者存在低氧和水平、呼吸频率不稳定等情况，气管插管的风险极高，甚至会危及患者的生命安全[21]。所以可在插管前给予患者无创通气治疗以使其氧合改善，但进行插管过程中需要将面罩取下，该过程中患者的氧合会随之降低，而通过经鼻高流量氧疗则不会影响插管操作，可起到全程供氧的效果。
四、经鼻高流量氧疗的不足之处
任何事物都有双面性，经鼻高流量氧疗虽然具有上述优势，但也存在不足之处，主要有以下几个方面：一是通常在经鼻高流量氧疗失败后会使用气管插管进行治疗，但相关研究结果表示[22]，相比于经鼻高流量氧疗48小时后进行气管插管的患者，于48小时内进行气管插管患者的再拔管成功率更高，其ICU病死率则更低，说明对患者使用经鼻高流量氧疗治疗时，若无法于48小时内使患者的病情得到改善，此后再展开气管插管治疗，则很有可能使插管时机延误，对其预后产生影响。二是经鼻高流量氧疗对患者二氧化碳潴留情况的改善效果尚未证实，相关研究显示[23]，与接受面罩给氧的患者相比，采用经鼻高流量氧疗治疗患者，其动脉血二氧化碳分压的改善效果并没有明显差异。三是经鼻高流量氧疗在治疗时，其气流会造成与持续气道正压类似的效果，因此该方法不适合对无法保持口唇闭合或鼻部结构不正常的患者使用，即使使用也无法达到理想效果。
结束语：
总而言之，对慢阻肺急性加重期患者应用有效的呼吸支持治疗在救治期间具有十分重要的作用，所以临床医生要结合患者的实际情况选择最合适的呼吸支持方式。近几年经鼻高流量氧疗已经在临床中广泛应用，与传统氧疗进行对比，其对氧合的改善效果更为理想，其氧浓度调节更加精准且恒定，能够保证湿度与温度更为合适。此外相比于无创通气，经鼻高流量氧疗具有更好的耐受性与舒适性，可保证患者更容易接受。基于上述优点，将经鼻高流量氧疗应用于对慢阻肺急性加重期患者的治疗中具有可行性，但目前临床使用该方法对慢阻肺急性加重期患者进行治疗的应用与相关研究均较少，其具体应用效果、临床症状改善情况等有待进一步研究与证实。
参考文献：
[1]王伟.经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重研究进展评价[J].健康必读,2019,(18):269-270.
[2]宋宇鸿.浅析经鼻高流量湿化氧疗在慢阻肺病人中的应用疗效[J].医学食疗与健康,2020,18(5):48,50.
[3]伯梦云,万秋,唐莉歆.经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气对慢阻肺高碳酸血症的治疗效果对比分析[J].医药前沿,2019,9(24):67-68.
[4]韩永艳,贾瑞华,陈培莉.经鼻高流量氧疗在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用价值[J].临床内科杂志,2019,36(7):493-494.
[5]孙国磊,曹洁.经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重研究进展[J].中国城乡企业卫生,2018,33(9):54-58.
[6]张京臣,吴逢选,孟琳琳, 等.慢性阻塞性肺疾病患者拔管后序贯经鼻高流量氧疗的效果及安全性[J].中华医学杂志,2018,98(2):109-112.
[7]胡莉娟,朱蕾.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重——首选的呼吸支持治疗[J].广东医学,2020,41(7):674-676.
[8]杨建华,禹彩霞,黄颖锋.经鼻高流量湿化治疗在慢性阻塞性肺疾病中的应用效果[J].临床医学,2018,38(10):78-79.
[9]谭德艺.慢阻肺的氧疗[J].健康必读,2019,(27):243,245.
[10]路尧.家庭氧疗结合肺康复训练治疗慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者的效果分析[J].四川解剖学杂志,2020,28(1):13-14.
[11]杨敏.研究老年慢阻肺患者氧疗期间使用治疗性沟通联合PDCA循环的护理效果[J].家庭医药,2019,(12):342.
[12]张璇,陈耀鑫,曾畅, 等.健康管理对长期家庭氧疗慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].临床合理用药杂志,2020,13(11):126-127.
[13]赵娜.肺康复+无创通气对中重度稳定期慢阻肺患者运动耐力及生活质量的影响分析[J].首都食品与医药,2020,27(9):32.
[14]王嘉.慢性阻塞性肺疾病家庭氧疗必要性[J].科学养生,2019,(8):168.
[15]刘敏.健康指导在社区慢阻肺家庭氧疗患者中的应用探讨[J].中国社区医师,2019,35(14):166-168.
[16]胡继承.沙美特罗替卡松联合家庭氧疗在慢阻肺稳定期患者中的应用观察[J].健康之友,2019,(13):197.
[17]程桂芳.长期氧疗联合肺康复功能锻炼对慢阻肺并合肺心病的效果观察[J].健康必读,2018,(34):253.
[18]华玉玲.延续性护理在慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗中的运用[J].糖尿病天地,2020,(2):213.
[19]李倩.动态指脉氧监测对于稳定期中一重度慢阻肺患者家庭氧疗的指导价值[J].健康之友,2019,(11):9-10.
[20]蒋洪海.加温湿化高流量鼻导管氧疗治疗慢阻肺合并夜间睡眠呼吸暂停综合征患者的疗效[J].湖北科技学院学报（医学版）,2019,33(2):129-131.
[21]江而荣.社区慢阻肺家庭氧疗患者中健康指导的应用[J].保健文汇,2018,(1):186.
[22]郝向阳.长期家庭氧疗结合肺康复训练用于治疗慢阻肺合并呼吸衰竭患者的效果探讨[J].双足与保健,2018,27(1):111-112.
[23]孙国磊, 曹洁. 经鼻高流量氧疗治疗慢阻肺急性加重研究进展[J]. 中国城乡企业卫生, 2018, 33(09):58-62.